6 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Мы начинаем занятия, которые предваряют Вторую Санкт-Петербургскую Школу "Кардиология для терапевтов". Надеемся, что они помогут Вам оценить свои знания, приобрести новые и принять решение о целесообразности участия в работе Школы.

Автор этого занятия д.м.н. Сорейя Асафовна Уразгильдеева 

Предлагаем Вашему вниманию клиническую ситуацию. Проанализируйте эти данные и постарайтесь ответить на поставленные вопросы. Не забывайте, что это форум, на котором можно все обсуждать и приходить к консолидированному коллективному мнению. Разумеется, мы будем внимательно следить за процессом обсуждения, направляя его в нужное (или ненужное) русло. Обещаем не злопыхательствовать и не ерничать. Ну и конечно, по окончании обсуждения мы предоставим правильные и аргументированные ответы на эти вопросы (а также зададим новые).  

 

Больной 53 лет

Был направлен в Центр атеросклероза для решения вопроса о необходимости коррекции терапии

Активных жалоб не предъявляет

 

Анамнез заболевания:

В течение лет знает о стенозе позвоночной артерии, выявленной при случайном обследовании. При контрольном исследовании – выявлены стенозы правой ОСА и устья ВСА до 50 %.

Примерно год назад стал регистрировать подъемы АД до 150/90 – 160/90 мм рт.ст.

 

Анамнез жизни:

Работает главным инженером

Физ. нагрузки – играет в волейбол 1 раз в неделю, зимой -  катается на лыжах 1 раз в неделю

Не курит

Прием алкоголя – примерно 2 бокала вина в день

Женат, 2 детей (35 и 26 лет)

Наследственность: у матери ИМ в 75 лет, у отца – облитерирующий атеросклероз, оперирован в 75 лет

 

Данные осмотра:

Рост – 175 см, Вес – 95 кг (ИМТ = 31 кг/м² )

Окружность талии (ОТ) – 98 см

АД – 150/85 мм Hg, пульс 72 уд. в мин, ритмичный

Границы отн. серд. тупости  не расширены. Акцент 2 тона на аорте.

Аускультация артерий шеи – короткий систолич.шум справа.

В легких везикулярное дыхание, хрипов нет.

Язык влажный, не обложен. Печень увеличена: + 2 см от края реберной дуги, безболезненная.

Пульсация на артериях стоп несколько снижена.

 

Данные инструментального исследования:

Триплексное сканирование артерий шеи: ТИМ 0,9 – 1,2 – 1,3 в области бифуркации левой ОСА плоская атероскл.бляшка с распространением на устье левой ВСА, стеноз – 30 %. В области бифуркации правой ОСА атероскл.бляшка, стеноз – 50 %. Диффузный атероматоз обеих НСА, стенозы до 50%

Суточное мониторирование ЭКГ: ишемических изменений нет, нарушения ритма – в непатологическом количестве

Данные исследования липидного спектра:

 

Общий холестерин

7,34 ммоль/л

Триглицериды

1,39 ммоль/л

ХС ЛПВП

1,39 ммоль/л

ХС ЛПНП

5,37 ммоль/л

Коэффициент атерогенности

4,28 

 

Вопрос 1. Нужно ли проводить какое-либо дополнительное обследование или данных для установки диагноза и назначения терапии достаточно?

Вопрос 2.  Нужно ли назначить гиполипидемическую терапия и, если да, то какой препарат и в какой дозе Вы бы назначили?

[spriz73]

Считаю необходимым дополнительно определить уровень ферментов печени, для дальнейшего контроля после начала гиполипидемической терапии. С целью уточнения поражения органов мишеней, неплохо бы определить уровень креатинина крови, с подсчетом СКФ, ЭХО КГ и осмотр офтальмолога.

С целью коррекции гиперхолестеринемии предлагаю розувастатин 20 мг или аторвастатин 40 мг.

[М.М.Медведев]

Урррааа!!!

Появился первый ответ. Доктора, интересующиеся атеросклерозом ушли в отрыв от "аритмологов". Дело в том, что такое же обучение предшествует циклу ТУ по ЧП и Эндо ЭКС. Там чуть больше просмотров, но пока ни одного ответа. Вроде и задание не такое сложное...

Впрочем, это "соревнование", естественно, шуточное. Проблема в том, что занявшись созданием Портала QRS.ru мы не могли уделять должного внимание Форуму, поэтому активность на нем резко снизилась. Постараемся исправить эту ситуацию и обещаем предлагать Вам актуальную информацию и интересные задания.

Возможно низкая активность (в плане ответов на вопросы) связана и с техническими сложностями. В процессе "объединения" Портала и Форума могли быть допущены ошибки и у некоторых докторов вполне могут быть сложности с "вхождением" на форум. Всегда готовы помочь. Если что-то не получается, можно писать нам, воспользовавшись ссылкой http://edu.qrs.ru/question.html. Выберете пункт меню Обратная связь / Вопрос администрации. Это не требует регистрации ни на Портале, ни на Форуме.

[М.М.Медведев]

Появился еще один ответ: "Полностью согласна с доктором! Необходимо дообследование - ЭХО КГ, ЦДК нижних конечностей, осмотр окулиста, креатинин с последующим расчетом СКФ, печеночные транаминазы. Розувастатин 20мг. или аторвастатин 40мг". Причем не вполне обычным образом. Его, насколько я понимаю, направила доктор не зарегистрированная на Форуме и Портале. Она переслала этот ответ воспользовавшись функцией "Жалоба". Просто и эффективно. Почему нет

[М.М.Медведев]

И еще один ответ.

Этому больному необходимо провести комплекс обследования: ЭХОКГ, УЗИ почек, артерий н/конечностей, СМАД, хорошо бы ВЭМ, учитывая распространенность ареросклеротического процесса; сдать клинические анализы, глюкозу крови, креатинин, АЛТ, АСТ, неплохо бы мочевую кислоту. 
Из препаратов назначила бы крестор 10 мг.

[docsau64]

Спасибо всем, кто откликнулся и подумал над нашими вопросами. Очень приятно, что ответы были в основном такими, какие я хотела увидеть.

1. Действительно, перед тем, как принимать решение о медикаментозной коррекции дислипидемии, необходимо выполнение биохимического исследования крови (АЛТ, АСТ, билирубин, ГГТП, щелочная фосфатаза) и УЗИ брюшной полости для уточнения патологии печени. Вполне обоснованно назначение и других биохимических тестов: глюкоза, мочевая кислота, креатинин, а также С-РБ. Кроме того, обязательно выполнение дуплексного сканирования артерий  нижних конечностей для исключения атеросклероза артерий нижних конечностей. Думаю, что УЗИ почечных артерий - несколько избыточная мера. Если бы у пациента было серьезное поражение артерий почек - гипертония была бы более высокой и сложно-корригируемой. По поводу суточного мониторирования АД – в данном случае это вряд ли что-либо добавит к диагнозу. Для исключения поражения коронарных артерий возможно выполнение стресс-теста и суточного мониторирования ЭКГ.  Наличие гипертонической болезни требует уточнения степени поражения почек (исследование скорости клубочковой фильтрации и определение микроальбуминурии в моче), а также выполнения ЭхоКГ.  

2. Гиполипидемическая терапия статинами безусловно показана, поскольку у больного имеются признаки клинически значимого атеросклероза прецеребральных артерий (а возможно, - и других сосудистых бассейнов), а также – серьезная гиперхолестеринемия, вероятнее всего, первичная, и артериальная гипертензия. Доза статина должна быть достаточная для снижения уровня ХС ЛПНП до 1,8 ммоль/л или более чем на 50 %. Поэтому я согласна с большинством (из трех человек, приславших свои ответы), что предпочтительно назначение розувастатина 20 мг или аторвастатина 40 мг, с дальнейшей коррекцией дозы для достижения целевого уровня ХС ЛПНП.  

 

Результаты дообследования и последующего наблюдения за пациентом, а также очередные вопросы можно будет найти на нашем портале в разделе предшкольного обучения. 

[spriz73]

Уважаемые,  Сорейя Асафовна и Михаил Маркович! Спасибо за интересную задачку и развернутые ответы на неё. Ждем новых заданий!)