14 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Здесь можно обсудить лекцию к.м.н. В.Д.Шурыгиной "Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии 2010: особенности четвертого пересмотра"

[Валентин]

А где ее можно послушать?

[М.М.Медведев]

А где ее можно послушать?

На портале www.QRS.ru

[inn-karpushina]

Здравствуйте! Речь идет о пациентах с той или иной формой ИБС (ОКС, ОИМ, нестабильная стенокардия)

Объясните, пожалуйста, место гипертонической болезни в формулировке диагноза. Является ли гипертоническая болезнь фоновым заболеванием? Если так, то ее следует выносить отдельно вместе с сахарным диабетом как фон. Либо она должна входить в основное заболевание. В таком случае атеросклероз является ли фоновым заболеванием? Например, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, атеросклреоз аорты должен находиться в основном заболевании или отнесен в фоновое? Гипертоническая болезнь должна находиться в диагнозе на каком месте?

пример диагноза правильный?

1. основной ИБС, ОИМ от ...  локализация  ...., АКС, ПИКС (ОИМ от ...)

2. фон  ГБ 3, АГ 2, риск ССО 4

 

можно ли писать стенозирующий атеросклреоз коронарных артерий, если ОИМ был, а КАГ не было? В какое место писать гиперлипидемию и дислипидемию? тоже в фон? Куда писать атерсоклреоз аорты, атеросклероз каротид и атеросклероз артерий нижних конечностей? в сопутствующие? или в фон?

 

гипертоническую болезнь в диагнозе следует писать полностью как в МКБ? с преимущественным поражением сердца или почек? Чтобы поставить диагноз эссенциальной гипертензии следует исключить заболевания сердца и почек. Это следует делать всегда. Как кратко и безотказно убедить в этом страховую компанию? Чтобы фараза не переросла в дискуссию.

 

спасибо.

 

в чем вообще принципиальная разница между фоновым заболеванием и сопутствующим?

[inn-karpushina]

стойко повышенное артериальное давление у молодых - младше 18 лет. Существует ли определенный алгоритм обследования таких пациентов для установления типа артериальной гипертензии, касаемо национальных рекомендаций (опять таки для облегчения контакта со страховыми компаниями, которые отказывают буквально во всем, а диагноз ставить надо)

[Валерия Дорофеевна]

Добрый день, глубокоуважаемые коллеги! Сначала хочу ответить на вопрос о диагностике АГ у детей и подростков. В 2009 году был утвержден второй пересмотр национальных рекомендаций "Диагностика, лечение и профилактика АГ у детей и подростков". Это согласованный документ ВНОК, РМОАГ и Ассоциации детских кардиологов России (хорошая ссылка в интернете: www.cardioprevent.ru/downloads/c4m0i224/Диагностика, лечение и профилактика АГ у детей и подростков.pdf; бумажная публикация: "Кардиоваскулярная терапия и профилактика" 2009, 8(4), приложение 1). С этим документом полезно познакомиться, т.к. АГ все чаще встречается в детстком и подростковом возрасте, и все чаще - это эссенциальная, а не вторичная АГ.

Принципиально важно, на мой взгляд, отметить 3 позиции:

1) пороговые (для диагноза АГ) значения АД у детей и подростков отличаются от таковых у взрослых и зависят от пола, возраста и соматического развития ребенка;

2) первым шагом в диагностике АГ у этой категории пациентов должно быть СМАД, т.к. почти половина детей и подростков, которым собираются "приклеить ярлык" АГ, демонтрируют изолированную клиническую АГ (Frig D.I., e.a., 2008). Этот первый шаг позволяет сохранять массу нервов, времени и денег ребенку и его родителям. Если же СМАД подтверждает наличие АГ, то придется проводить максимальное неинвазивное, а, коли потребуется, и инвазивное обследование;

3) в детской и подростковой гипертензиологии очень мало доказательств безопасности и эффективности лекарственных антигипертензивных средств + практически нет доказательств того, что, если мы начнем регулярно давать антигипертензивные лекартсва ребенку лет с 12, то убережем его от стойкой АГ и ее осложнений во взрослом и пожилом возрасте

 

[inn-karpushina]

какова на Ваш взгляд точность результатов допплеровского измерения скорости кровотока в почечных артериях как одного из критериев стеноза почечных артерий? Не по наслышке знаю, каковы объективные технические трудности особенно у тучных пациентов. Как правило, получаются заниженные на мой взгляд результаты, не всегда сопоставимые даже с двух сторон, справа и слева. Может быть стоит доверять только рентгеновским ангиграфическим методам исследования? Что принципиально хочет увидеть кардиолог на УЗИ почек при диагностике поражения почки как органа-мишени при АГ? я вижу точно размеры органа, состояние паренхимы, наличие камней и кист. Практически всегда найду и проведу измерения пирамид, примерно в 50% сл - достоверно опишу надпочечники. Это объективно и честно с качественными фотографиями. В остальных случаях если нет достоверных фотографий - фантазии доктора-УЗИ. Даже при большом опыте работы в большинстве случаев это все. Попытки допплероского анализа кровотока почечных артерий верны только у худеньких - жир не проводит ультразвук, заполненная газом кишка экранирует почечные артерии даже после 4х дней приема эспумизана. Что в УЗИ-протоколе почек на ваш взгляд является фактором, влияющим на стратегию терапии больного с артериальной гипертензией? Что следует обязательно добиться и описать, чтобы УЗИ почек было выполнено не для галочки? (первично сморщенную почку и нефроптоз опускаем, это встречается относительно редко).

[inn-karpushina]

всем пациентам КРО многократно мониторируется уровень электролитов, это понятно. у 99% прибывших без изначальных нефропатий (нефросклероз. диабетическая нефропатия и т д) имеется гипокалиемия, и ее начинаем устранять немедленно. Поясните пожалуйста, какой смысл контролировать у амбулаторного больного уровень калия (для назначения ИАПФ), если он прекрасно ест и пьет воду, раз пешком пришел к врачу. В нац рекомендациях написан и калий и креатинин. можно ли в амбулаторной практике ограничиваться только кретинином, исходя из того, что он всегда страдает первым, а уровень калия - потом? почему в нац рекомендациях пишут только про ОХ, а не про липидограмму (опять разговор про страховые компании)? ведь стратегический смысл изолированный уровень ОХ не имеет? мы не можем подобрать терапию по уровнб только ОХ.

И еще относительно почек - дайте, пожалуйста ссылку на литературу о связи, например, артериальной гипертензии и кист почек, поликистоза почек (об этом вскользь упоминается в нац. рекомендациях). не могу осознать механизм этой связи.

Большое спасибо.

[Валерия Дорофеевна]

Здравствуйте! Речь идет о пациентах с той или иной формой ИБС (ОКС, ОИМ, нестабильная стенокардия)

Объясните, пожалуйста, место гипертонической болезни в формулировке диагноза. Является ли гипертоническая болезнь фоновым заболеванием? Если так, то ее следует выносить отдельно вместе с сахарным диабетом как фон. Либо она должна входить в основное заболевание. В таком случае атеросклероз является ли фоновым заболеванием? Например, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, атеросклреоз аорты должен находиться в основном заболевании или отнесен в фоновое? Гипертоническая болезнь должна находиться в диагнозе на каком месте?

пример диагноза правильный?

1. основной ИБС, ОИМ от ...  локализация  ...., АКС, ПИКС (ОИМ от ...)

2. фон  ГБ 3, АГ 2, риск ССО 4

 

можно ли писать стенозирующий атеросклреоз коронарных артерий, если ОИМ был, а КАГ не было? В какое место писать гиперлипидемию и дислипидемию? тоже в фон? Куда писать атерсоклреоз аорты, атеросклероз каротид и атеросклероз артерий нижних конечностей? в сопутствующие? или в фон?

 

гипертоническую болезнь в диагнозе следует писать полностью как в МКБ? с преимущественным поражением сердца или почек? Чтобы поставить диагноз эссенциальной гипертензии следует исключить заболевания сердца и почек. Это следует делать всегда. Как кратко и безотказно убедить в этом страховую компанию? Чтобы фараза не переросла в дискуссию.

 

спасибо.

 

в чем вообще принципиальная разница между фоновым заболеванием и сопутствующим?

Формулировка диагноза - один из самых консервативных разделов медицины. В 60-70х годах ХХ века были опубликованы методические рекомендации для студентов Арнольда Львовича Каганова - в те годы проректора по учебной работе и заведующего одной из терапевтических кафедр Кемеровского медицинского института. Они и теперь совершенно не утратили своей актуальности. Среди типичных ошибок, допускаемых при формулировке диагноза приводились следующие: НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ДИАГНОЗЫ ПОДМЕНЯЮТСЯ СИНДРОМАМИ ИЛИ СИМПТОМАМИ; СТРУКТУРНОСТЬ С УНИФИЦИРОВАННЫМИ РУБРИКАМИ ПОДМЕНЯЮТСЯ КОНГЛОМЕРАТОМ БОЛЕЗНЕЙ. С этих (правильных) позиций призыв Рекомендаций ВНОК-РМОАГ включать в диагноз при АГ максимальное количество ФР представляется избыточным: тогда ведь и табакокурение, и наследственная отягощенность рискуют стать разделами диагноза. "При формулировке диагноза ГБ следует указать и стадию заболевания и степень риска. У лиц с впервые выявленной АГ и не получающих антигипертензивную терапию указывается степень АГ" - это ВЫПИСКА ИЗ ПРИКАЗА МЗ РФ №4 от 24.01.03, т.е. тот закон, по которому мы и должны формировать диагноз. ГЛЖ, МАУ - определяют стадию ГБ; ДЛП, избыточная масса тела - степень риска. Преимущественное поражение сердца будет проявляться осложнениями в виде ХСН или ФП, преимущественное поражение почек - стадией ХБП. Что касается ДЛП, то я вижу, пожалуй, 2 ситуации, когда вынесение этой характеристики в диагноз оправдано: 1. при диспансеризации людям с множественными факторами риска (пр.здоров; группа здоровья 2 (избыточная масса тела, ДЛПIIа типа, гипергликемия натощак); 2. если нарушение липидного обмена является сутью заболевания - наследственные ДЛП. Что касается различий в понятиях "фоновое", "конкурирующее" и пр. заболевание - это подробно изложено в статье Шмурум Р.И. Диагноз и его структура на современном этапе (midi.ru/doc/8790310htm)

[inn-karpushina]

спасибо!!!

[Валерия Дорофеевна]

всем пациентам КРО многократно мониторируется уровень электролитов, это понятно. у 99% прибывших без изначальных нефропатий (нефросклероз. диабетическая нефропатия и т д) имеется гипокалиемия, и ее начинаем устранять немедленно. Поясните пожалуйста, какой смысл контролировать у амбулаторного больного уровень калия (для назначения ИАПФ), если он прекрасно ест и пьет воду, раз пешком пришел к врачу. В нац рекомендациях написан и калий и креатинин. можно ли в амбулаторной практике ограничиваться только кретинином, исходя из того, что он всегда страдает первым, а уровень калия - потом? почему в нац рекомендациях пишут только про ОХ, а не про липидограмму (опять разговор про страховые компании)? ведь стратегический смысл изолированный уровень ОХ не имеет? мы не можем подобрать терапию по уровнб только ОХ.

И еще относительно почек - дайте, пожалуйста ссылку на литературу о связи, например, артериальной гипертензии и кист почек, поликистоза почек (об этом вскользь упоминается в нац. рекомендациях). не могу осознать механизм этой связи.

Большое спасибо.

Наконец добралась до вопросов об обследовании пациентов с АГ. При первичном обследовании показатели, в соответствии с Рекомендациями, разделяются на обязательные и дополнительные. Из исследований, характеризующих состояние почек, к обязательным относится общий анализ мочи и определение уровня креатинина. Уровень креатинина определяется с целью обязательного расчета СКФ (или КК). От исходной СКФ может зависеть стартовая доза ИАПФ/БРА, скорость подбора дозы, кратность приема. Например, при СКФ менее 60 мил/мин/1,73м кв. стартовая доза периндоприла не должна превышать 2,5 мг 1 раз в день, а при СКФ менее 30 - 2,5 мг через день. Выраженность прироста СКФ при первичном назначении блокаторов РААС диктует тактику применения препаратов, относящихся к этим классам: сохранение дозы (+15-30% от исходного), ее уменьшение (+30-50%) или отмену препарата (увеличение более 50%). Исходное определение калия плазмы относится к дополнительным методам (хотя скрининговое определение этого показателя было бы очень полезным); определять этот показатель перед назначением ИАПФ/БРА действительно следует только в тех ситуациях, когда мы можем подозревать исходное наличие гиперкалемии - абсолютного противопоказания к назначению препаратов этих классов. При повторных, контрольных обследованиях пациентов с АГ перечень обследований определяется конкретными клиническими обстоятельствами: характером сопутствующей патологии, базовой и сопутстующей терапии. Достаточно часто возникает клиническая необходимомть одновременного назначения ИАПФ/БРА и антагонистов альдостерона, встречается бесконтрольный прием препаратов калия. При этом уровень калия может возрастать не пропорционально повышению уровня креатина. Что касается липидного спектра, то Рекомендациях с учетом важности различных показателей этого исследования в качестве обязательных указывается уровень ОХС, ТГ и ХС ЛПВП. Подразумевается, что ХС ЛПНП может быть оценен расчетным методом.  

[Валерия Дорофеевна]

всем пациентам КРО многократно мониторируется уровень электролитов, это понятно. у 99% прибывших без изначальных нефропатий (нефросклероз. диабетическая нефропатия и т д) имеется гипокалиемия, и ее начинаем устранять немедленно. Поясните пожалуйста, какой смысл контролировать у амбулаторного больного уровень калия (для назначения ИАПФ), если он прекрасно ест и пьет воду, раз пешком пришел к врачу. В нац рекомендациях написан и калий и креатинин. можно ли в амбулаторной практике ограничиваться только кретинином, исходя из того, что он всегда страдает первым, а уровень калия - потом? почему в нац рекомендациях пишут только про ОХ, а не про липидограмму (опять разговор про страховые компании)? ведь стратегический смысл изолированный уровень ОХ не имеет? мы не можем подобрать терапию по уровнб только ОХ.

И еще относительно почек - дайте, пожалуйста ссылку на литературу о связи, например, артериальной гипертензии и кист почек, поликистоза почек (об этом вскользь упоминается в нац. рекомендациях). не могу осознать механизм этой связи.

Большое спасибо.

АГ и кисты почек. Солитарные кисты и поликистоз почек - две совершенно различные ситуации. При солитарных кистах почек какой-либо связи с АГ, как правило, не прослеживается. Поликистозная болезнь почек - по сути системное заболевание, сердечно-сосудистым компонентом которого является АГ. По мере снижения объема функционирующей почечной ткани, присоединения пиелонефрита, прогрессирования ХПН АГ становится 100% проявлением этого заболевания. Несколько более подробно об этом заболевании можно прочесть в книге "ГБ и вторичные АГ (посвящается памяти Г.Г.Арабидзе)", вышедшей в 2011 году под редакцией И.Е.Чазовой.

[Валерия Дорофеевна]

какова на Ваш взгляд точность результатов допплеровского измерения скорости кровотока в почечных артериях как одного из критериев стеноза почечных артерий? Не по наслышке знаю, каковы объективные технические трудности особенно у тучных пациентов. Как правило, получаются заниженные на мой взгляд результаты, не всегда сопоставимые даже с двух сторон, справа и слева. Может быть стоит доверять только рентгеновским ангиграфическим методам исследования? Что принципиально хочет увидеть кардиолог на УЗИ почек при диагностике поражения почки как органа-мишени при АГ? я вижу точно размеры органа, состояние паренхимы, наличие камней и кист. Практически всегда найду и проведу измерения пирамид, примерно в 50% сл - достоверно опишу надпочечники. Это объективно и честно с качественными фотографиями. В остальных случаях если нет достоверных фотографий - фантазии доктора-УЗИ. Даже при большом опыте работы в большинстве случаев это все. Попытки допплероского анализа кровотока почечных артерий верны только у худеньких - жир не проводит ультразвук, заполненная газом кишка экранирует почечные артерии даже после 4х дней приема эспумизана. Что в УЗИ-протоколе почек на ваш взгляд является фактором, влияющим на стратегию терапии больного с артериальной гипертензией? Что следует обязательно добиться и описать, чтобы УЗИ почек было выполнено не для галочки? (первично сморщенную почку и нефроптоз опускаем, это встречается относительно редко).

УЗИ почек - дополнительный скрининговый метод обследования пациента с АГ. Выполняется он не для галочки, а для выявления более или менее грубой структурной патологии (поликисиоз, опухоли и пр). Лимитирующие факторы этого исследования Вы прекрасно описали. Другая сторона вопроса: ни один метод обследования не должен рассматриваться вне контекста клинической картины в целом: если у врача есть основания заподозрить у пациента вазоренальную АГ, то даже сомнительные данные УЗДГ ПА послужат основанием для углубленного обследования (изотопная ренография, динамическая нефроангиосцинтиграфия + каптоприловый тест, МСКТ). Однозначно отрицательные данные позволят избежать дополнительной временной, финансовой, лучевой нагрузки на пациента.

[Doka]

Выраженность прироста СКФ при первичном назначении блокаторов РААС диктует тактику применения препаратов, относящихся к этим классам: сохранение дозы (+15-30% от исходного), ее уменьшение (+30-50%) или отмену препарата (увеличение более 50%). 

Возможно в данной ситуации речь идёт о снижении СКФ (автоматически прирост креатинина)?

При снижении СКФ менее 60 мл/мин/1.73м2 мы будем ориентироваться только на начальную дозу назначаемого препарата, или в такой ситуации следует отдать предпочтение какому-то конкретному ИАПФ, например, с наименьшим выведением через почки - трандолаприл, фозиноприл, спираприл?

Имеют ли в такой ситуации (СКФ менее 60) сартаны преимущество перед ИАПФ? 

[Валерия Дорофеевна]

Возможно в данной ситуации речь идёт о снижении СКФ (автоматически прирост креатинина)?

При снижении СКФ менее 60 мл/мин/1.73м2 мы будем ориентироваться только на начальную дозу назначаемого препарата, или в такой ситуации следует отдать предпочтение какому-то конкретному ИАПФ, например, с наименьшим выведением через почки - трандолаприл, фозиноприл, спираприл?

Имеют ли в такой ситуации (СКФ менее 60) сартаны преимущество перед ИАПФ? 

Да, конечно, речь идет о снижении СКФ, спасибо. При исходном, выявленом при первичном обследовании, снижении СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2 правильно будет выбрать фозиноприл, спираприл, трандолаприл. Если нет такой возможности, то может быть выбран любой другой ИАПФ с соответствующей коррекцией стартовой дозы. У БРА в этом отношении преимуществ нет - все блокаторы РААС обладают доказанным нефропротекторным действием.