4 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Пациент 84 года

• Обратился для контроля стабильности состояния через месяц после выписки из стационара после очередной госпитализации
• Отмечает сохранение эффекта от коррекции терапии во время госпитализации: несколько улучшилась толерантность ФН («ноги стали лучше ходить»), не усиливаются общая слабость и дневная сонливость, нет эпизодов симптомной гипотензии.

Анамнез заболевания:

•  С 2001 года наблюдается с основным диагнозом: ГБ III ст., риск IV; осл. ХСН IIа, II-III фк (толерантность ФН колеблется); соп.: ожирение II ст.; множественные кисты левой почки, образование правой почки (без динамики за время наблюдения), ХБП II ст.; ХОБЛ; стеатогепатоз смешанного генеза; варикозная болезнь вен н/к
• В 2005 году был выявлен СД II типа и гиперурикемия; ДГПЖ
• В 2008 году во время госпитализации по поводу первого обострения подагрического артрита выявлен УНЗ
• В 2013 году был экстренно госпитализирован в связи с впервые в жизни возникшим тахисистолическим пароксизмом ФП. По результатам госпитализации причиной развития пароксизма была признана тромбоэмболия мелких ветвей ЛА. Кроме того, выявленные изменения ЭКГ не позволяли исключить перенесенный ИМ неизвестной давности  
• Поводом для последней госпитализации в июне 2014 года послужила постепенно увеличившаяся общая слабость и дневная сонливость, одышка и сердцебиение даже при медленной ходьбе, симптомная гипотензия, плотные отеки нижних конечностей
• Диагноз при выписке (и обсуждаемой консультации): ИБС. ПИКС (ИМ неизвестной давности), эпизоды немой ишемии миокарда. ГБ III ст., риск IV; осл.: ХСН IIa, III фк; пароксизмальная ФП (единственный зарегистрированный приступ от I.2013); ТЭЛАМВ (I.2013); анемия легкой степени; соп.: СД II типа (индивидуальный целевой уровень глюкозы натощак менее 8,0 ммоль/л); ожирение II ст.; подагра, подагрический артрит (вне обострения); НАСГ; ДГПЖ; множественные кисты левой почки, образование правой почки, хр.пиелонефрит (умеренное обострение); ХОБЛ (вне обострения); УНЗ; варикозная болезнь вен н/к
• Терапия: сахароснижающая + аллопуринол + кардиальная (торасемид 15 мг, ивабрадин 7,5 мг 2 раза в день, фенофибрат 145 мг, лосартан 50 мг)

 

Анамнез жизни:

• Работающий пенсионер (преподаватель высшей школы)
• Гиподинамия в связи с одышкой и общей слабостью
• Вредных привычек нет

 

Данные осмотра:

• Рост – 168 см, Вес – 101 кг (ИМТ = 35,8 кг/м² )
• АД – 112/76 мм Hg, пульс 76 уд. в мин, ритмичный
• I тон приглушен. Акцентов II тона нет. Шумы в прикордиальной области не выслушиваются
• ЧД 20 в 1 мин., дыхание жестковатое, хрипов нет.
• Плотные отеки нижней трети обеих голеней умеренной выраженности.

Данные лабораторного исследования (по результатам госпитализации):

• Анемия – Hb 117 г/л, эритроциты 3,36х1012/л. (повторный анализ перед консультацией Hb 113 г/л)
• Лейкоцитурия – 20-22 в п/зр
• Гиперурикемия – 760 мкмоль/л
• СКФ 44 мл/мин/1,73 м²
• Гипоальфахолестеринемия – 0,73 ммоль/л
• Сахар натощак 5,4 ммоль/л

 

Вопрос 1. Что могло послужить причиной усиления общей слабости, дневной сонливости, гипотензии, нарастания отечного синдрома у данного больного?

Вопрос 2.  Какая степень ХБП была у пациента к моменту последней консультации?

Вопрос 3. Как Вы относитесь к назначению ивабрадина данному пациенту?

Вопрос 4. Показана ли пациенту антикоагулянтная или антитромботическая терапия? Какой конкретно препарат предпочтителен?

 

[Заводчиков Андрей]

1. Причиной усиления описанной симптоматики послужило неуклонное прогрессирование ХСН и ХБП (пациент с ИБС (перенесенный ИМ), АГ, СД 2 типа + хроническая анемия)

2. ХБП С3 А? (стадия альбуминурии?)

3. С учетом наличия ХОБЛ, склонности к гипотонии назначение ивабрадина как альтернатива БАБ оправдана, однако возможна медленная титрация современных селективных метаболически нейтральных БАБ (нибиволол - есть доказательная база у пожилых пациентов с ИБС и ХСН)

4. Показана терапия НАК! Пациент с пароксизмом ФП единственный зафиксированный не означает, что единственно случившийся. Риск ТЭ по шкале CHA2DS2-VASc - 6 баллов.

Возможно назначить варфарин с титрованием дозы до достижения целевого МНО 2-3, либо апиксабан 5 мг х 2 раза в день

[8delphin]

1. Может быть гипотиреоз?

2.ХБП 3Б

3.поскольку он не пользуется ингаляторами и нет хрипов, я бы использовал минимальные дозы бисопролоа или карведилола 3,125мг*2р/д, при отсутствии бронхообструкции продолжил.

4.для меня вопрос спорный, хотелось бы услышать Ваше мнение: Вы тоже считаете , что даже однократный пароксизм ( особенно, как это часто бывает по ХМ-ЭКГ) является поводом для антикоагулянтов при достаточном количестве баллов по CHA2DS2-VASc?

Здесь , необходимы антикоагулянты из-за перенесенной ТЭЛА лучше ксарелто 15 мг (поскольку выводится почками лишь 1/3)

[Валерия Дорофеевна]

1. Основная особенность данного пациента – наличие целого «клубка», в том числе и взаимосвязанных заболеваний. Причин для появления жалоб, приведших к госпитализации (ситуация была расценена как дестабилизации течения ХСН) у него может быть множество. Важно, чтобы из поля зрения не выпала оценка функция ЩЖ - в обычный набор обследований такого больного при госпитализации уровень ТТГ, как правило, не входит, а гипотиреоз, в том числе субклинический, может значимо влиять на самочувствие и состояние пациента и требует специфического лечения. Однако у данного больного ходе госпитализации данных за гипотиреоз получено не было.

2. СКФ  44 мл/мин/1,73 м² соответствует IIIб стадии ХБП (рекомендации РКО 2013)

3. Это назначение следует признать правильным и оправданным: пациент постоянно находится на синусовом ритме; пароксизм ФП, послуживший причиной госпитализации в январе 2013 года, был единственным зарегистрированным, хотя ХМ ЭКГ проводилось у пациента, по крайней мере, 4 раза за прошедшие 1,5 года.  Т.о., точка приложения действия ивабрадина сохраняется. Назначение БАБ у данного больного затруднено в связи с симптомной гипотензией и сохранением низких цифр АД и при отсутствии симптомов гипотензии. В исследовании SHIFT ивабрадин доказал свою клиническую и прогностическую эффективность у пациентов с ХСН и склонностью к тахикардии

4. Пациенту с подагрой противопоказан аспирин – может вызывать выраженные колебания МК и приводить у обострению заболевания. Но данному пациенту – с большим количеством ФР (единственный зарегистрированный (!) пароксизм ФП + ТЭЛА + варикозная болезнь вен н/к + ...) – в любом случае нужна терапия антикоагулянтами. С учетом возраста и анемии (выше риски кровотечений) – наиболее безопасным (по результатам исследований) – апиксабаном в стандартной дозе 5 мг 2 раза в день 

[medvedeva_52]

1. За счёт снижения СКФ ( увеличения признаков хронической почечной недостаточности).

2. 2 степень начало 3.

3. считаю нужно отменить, заменить малыми дозами конкора (1.25 мг в сутки).

4. антикоагулянты показаны  (варфарин 2.5 мг)