Постараюсь сформулировать свое мнение относительно данного заключения.
На странице 4, вероятнее всего, конечно же, артефакты. Эти волны "Р" идут в своем ритме, никак не влияя на синусовый ритм. Можно предположить, что в ходе РЧА изолировали большой участок левого предсердия внутри которого "живет" собственный ритм, но это из области фантастики. Сосуществование двух предсердных ритмов, никак не влияющих друг на друга я видел лишь один раз, на ЭКГ, присланной на форум Евгением Михайловым. Она есть где-то в архиве. Но это была ЭКГ больного с пересаженным сердцем. Регистрировалась акивность в культе собственных предсердий (электрически изолированных от донорского сердца) + ритм пересаженного сердца. Видел опубликованную статью, где у девушки в правом предсердии был синусовый ритм, а в левом ФП. Это были артефакты.
Что касается пауз. Если в первых двух паузах еще могут быть какие-то сомнения, то пауза в 13 секунд точно обусловлена посттахикардитическим угнетением функции синусового узла (т.е. это ДСУ) на фоне приема большой дозы бета-блокаторов (?). Поскольку ни в одной из пауз нельзя поклясться, что на фоне асистолии желудочков видна фибрилляция предсердий, я бы не говорил о бинодальной слабости. Почему вопрос. В заключении (см. первую страницу) написано, что больная приняла 10 мг конкора вечером, а паузы-то были днем. Коллега пишет, что больная приняла доп. дозу конкора в день приема. Чтобы разобраться, давайте посмотрим на график ЧСС. В отсутствие пароксизма ФП частота примерно одинакова в течение суток, чуть выше до начала пароксизма. Я сомневаюсь, что больная приняла конкор вечером, скорее это было во время приступа.
Как же назвать эту ДСУ? Существуют индуцированная и спровоцированная лекарствами ДСУ. В случае индуцированной ДСУ, все рассасывается в случае отмены (уменьшения дозы) препарата и имплантация ЭКС не требуется. При спровоцированной ДСУ при отмене препарата ДСУ остается и требуется имплантация ПЭКС. Судя по тому, что больная обошлась без ПЭКС, это была индуцированная ДСУ. Впрочем, обойтись без ЭКС можно было и в случае перехода на постоянную ФП... Итак, наиболее вероятно, что это индуцированная лекарствами ДСУ.
Про оценку достижения субмаксимальной ЧСС на фоне ФП. Конечно же писать об этом не корректно. Субмаксимальная ЧСС используется для исключения хронотропной некомпетентности, т.е. для оценки СУ. Наличие высокой ЧСС при ФП говорит о том, что с АВ проведением все хорошо (подтверждение отсутствия бинодальной слабости). Иногда настолько хорошо, что больному плохо (быстрый АВ узел).
У больной инцизионное трепетание предсердий. На его фоне добиться нормосистолии (приемлемого качества жизни) крайне сложно (чаще - невозможно). Я бы попробовал перевести его в ФП с пмощью частой ЧП ЭКС (предварительно убедившись, что она спонтанно не "гуляет" туда-сюда). В отсутствие эффекта - направил бы на РЧА (в хорошие руки). Больной всего 55 лет. Жить с таким ритмом очень не просто.
Я понимаю, что больная недоступна и это всего лишь "ситуационная задача"...
Вот, пожалуй и все. Готов ответить на Ваши вопросы.