Для меня данная статья оказалась очень интересной и полезной. Прошу пояснить некоторые вопросы:
- стр. 67. Фраза: "наличие ПЭ с резко увеличенным интервалом PQ? может наводить на мысль о наличии у больного диссоциации АВ узла ... Эти "подозрения" будут более обоснованными, если при анализе ПЭ, зарегистрированной при ХМ ЭКГ удастся показать, что экстрасистолы делятся на две группы с "короткими" и "длинными" интервалами PQ ... "
Есть ли методический прием, для выделения таких групп при расшифровке записи? Это только визуальное деление или можно предпринять программные способы, например, выделить группы ПЭ с разным интервалом сцепления и визуально оценить интервал сцепления?
- стр. 68-69. Крайне полезны объяснения электрофизиологических механизмов пароксизмальной реципрокной АВ узловой тахикардии, а также схем ЭКГ при ПРАВУТ. Крайне интересен пример ЭКГ 1в, с АВ-проведением 1:2, когда один предсердный узел проводится по быстрому и медленному путям таким образом, что приводит к возникновению 2-х желудочковых сокращений. А рефрактерность системы Гиса-Пуркинье не срабатывает?
- стр. 70. Комментарий по ЭКГ 3d в тексте, что ТОЧНО также может выглядеть и предсердная тахикардия с АВ-блокадой 1 степени. А разве полярность волны Р не выручит?
- стр. 70-71. Очень полезными оказались описания вариантов окончания приступов ПРАВУТ. Спасибо.
- ретроградный P', это волна или зубец? Равнозначны ли эти понятия?
- стр. 71. Мне осталось непонятно объяснение о необычном перемещении волны Р' на ЭКГ 5 б, в, особенно фраза "...перемещение волн Р' может быть обусловлено ретроградным проведением возбуждения по второму медленному каналу, обладающего БОЛЬШЕЙ скоростью проведения". Большей в сравнении с чем? По ЭКГ 4в была мысль о возможном наличии двух антероградно проводящих медленных путей проведения. По ЭКГ 5в имеется предположении о проведении по медленному пути в ретроградном направлении. В общем, мне немного непонятно.
Я, для себя, резюмировал особенности ПРАВУТ:
- начало – предсердная экстрасистола с резким удлинением интервала P’Q,
- RP’ < 80 мс (вариант slow-fast),
- волна P’ начинается в комплексе QRS, скрыта в нем, ее может быть не видно на стандартной ЭКГ (вариант slow-fast), при сравнении с ЭКГ без приступа аритмии возможно выявление «псевд-s», «псевдо-r» и даже «псевдо-q» зубцов,
- конфигурация волн P’особая – распространение возбуждения на предсердия происходит от АВ-соединения снизу вверх и чуть слева направо, одновременно на левое и правое предсердие, поэтому ширина волны P” уже, чем ширина зубца Р синусового происхождения + изменена полярность,
- резистентность ко всем блокадам проведения, которые возникают выше или ниже петли re-entry, например, возникновение внутрижелудочковой блокады не меняет длину цикла тахикардии (интервал RR),
- окончание приступа (вариант slow-fast): а) типичный вариант - блокада антеградного проведения по медленному каналу в АВ узле, на ЭКГ последний тахикардитический QRS имеет ретроградный P’, далее после компенсаторной паузы обычные PQTST. Иногда он сочетается с необычной динамикой интервалов RR тахикардии перед ее купированием, что может быть связано с наличием не одного, а двух медленных канала антероградного проведения импульсов, б)необычный вариант – блокада ретроградно проведения возбуждения по быстрому каналу, что приводит к исчезновению в последнем тахикардитическом комплексе QRS ретроградной волны P’.
