19 ответов в теме

[М.М.Медведев]

 less_2.pdf   2.38 Мб   930 раз скачано

Второе задание предшкольного обучения приготовлено проф. Юрием Викторовичем Шубиком.

Вопросы этого задания содержат варианты ответов и Вы можете проголосовать за тот, который Вам наиболее близок. Это не исключает обсуждения, Вы можете предлагать свои варианты, задавать вопросы и т.д.

 

Больной Д., 41 г. Находясь в Ленинградской областной клинической больнице, где проходила обследование его мать, обратился к ее лечащему врачу с жалобами на слабость. При измерении АД (120/70 мм рт.ст.) врач обратил внимание на экстрасистолию. На зарегистрированной ЭКГ – желудочковая бигеминия, в связи с чем направлен на обследование в Северо-Западный центр диагностики и лечения аритмий.

На приеме жалобы на беспокоящие в течение последних нескольких лет усталость, снижение трудоспособности, слабость. Сердцебиения, перебоев в работе сердца не ощущает. Редкие подъемы АД при эмоциональной нагрузке.

При обследовании:

- ХМ (прилагается) – более 27000 мономорфных одиночных экстрасистол, вероятно левожелудочковых.

- Эхокардиография (прилагается): увеличение левых камер сердца, снижение его насосной функции.

- Суточное мониторирование АД: без патологии.

- Стресс-эхокардиография: без патологии.

- МРТ: данных за наличие аритмогенной кардиомиопатии/дисплазии правого желудочка, текущего или перенесенного миокардита не получено.

- При оценке Т-альтернанса, турбулентности сердечного ритма, сигнал-усредненной ЭКГ, дисперсии QT-интервала патологии не выявлено.

- Лабораторные исследования: без патологии.

[Евгения]

В любом случае пациента нужно вести, как пациента с ДКМП. Кроме того, как мне видится, проведенные "лабораторные исследования" и МРТ не могут на 100% исключить перенесенный, а зачастую и латентный, миокардит

[Заводчиков Андрей]

Проголосовал за вариант ДКМП с лечением ААП III класса. Однако, предположу казуистический вариант: у пациента на фоне сильных эмоциональных переживаний (не зря же в задаче сказано про больную мать) развилась стрессовая кардиомиопатия - кардиомиопатия такоцубо (по ЭХОКС дилятация только левых отделов, больше желудочка, возможно апикальной части (картинок ЭХОКС нет)). Если по ЭХОКС в динамике размеры левых отделов уменьшились, то такой вариант тоже может иметь место.

[Евгения]

При Такоцубо должна быть клиника инфаркта с соответствующими изменениями на ЭКГ, маркерами миокардиального некроза. Опять же анамнез неизвестен. Может быть и токсическая кардиомиопатия, пациент может быть болен гепатитом С и т. д.

[natasha-cruise]

Согласна, все данные ведут ко 2 варианту ответа из 4 предложенных (ДКМП), только, господа кардиологи, чего сразу антиаритмики-то, ведь здесь экстрасистолия следствие, а не причина, как мне видится, т.е. лечение серд.недостаточности.

[Евгения]

бета-блокаторы - препараты первого ряда в лечении дкмп. Они улучшают прогноз

[Таня]

Я считаю,что пациенту необходимо провести РЧА э/о (правожел э/с). В динамике оценить ЭХО-КГ после устранения э/с. При положительной динамике или нормализации отделов сердца диагноз идиопатической жел. э/с подтвердится, при отсутствии динамики - ДКМП. В ААТ пациент не нуждается.  Интересно, какой диагноз  умамы?

[Shubik]

С интересом слежу за дискуссией  ! У мамы опухоль желудка. Еще тогда, в 2008 г., она была успешно прооперирована там же, в Ленинградской областной клинической больнице, и ныне здравствует. Т.е. заболевания никак не связаны. Предположение о стресс-индуцированной КМП - гм-м-м-м: довольно давно работаю доктором, но видел такое один раз в жизни. Если помните, есть такой принцип Оккама: не умножайте сущностей! Вряд ли я стал бы предлагать казуистические варианты, правда? Далее: пациент ведет вполне праведный образ жизни, никаких оснований предполагать у него токсическую КМП нет. Дай бог мне такую печень, как у него  . Касаемо бета-блокеров. Когда и если нам удастся доказать, что это ДКМП, можно обсудить. Но пока мы этого не знаем. А раз так, есть смысл помнить о том, что, например, назначение бета-блокаторов пациентам с частой асимптомной идиопатической (пока не доказано обратное) желудочковой экстрасистолией - самая распространенная ошибка. Они не устраняют экстрасистолию, зато увеличивают компенсаторную паузу. Результат: экстрасистолия становится симптомной (ощущение паузы, замирания, остановки сердца). Вы пишете, правда, и обоснованно, что таким образом мы лечим ХСН при ДКМП. Но помилуйте: это ведь где-то I ф.кл. И в заключение (это не подсказка, а уточнение из занудства): экстрасистолия-то, скорее, левожелудочковая.

[gulnara.boriseiko]

Я считаю, более вероятна аритмогенная кардиомиопатия и наиболее рациональный способ лечения- РЧА аритмогенного субстрата, учитывая морфологию экстрасистол- правожелудочковая локализация и в последующем динамическое наблюдение для оценки обратимого ремоделирования сердца.

[Мурзаева Татьяна]

Вероятно, экстрасистолия идиопатического характера, аблация эктопических очагов, ну,и возможно назначение омега 3 - ПНЖК (омакор) - согласно рекомендациям. 

[Евгения]

Не скрою, полечить идиопатическую экстрасистолию рука чешется,но... где данные, что эта экстрасистолия существует столько, что вызвала дилатацию полостей? И где вероятность, что на следующий день у этого пациента не случилось в 10 раз меньше экстрасистол? Это как с болью в грудной клетке. Даже если мы уверены, что боль вертеброгенная, мы обязаны снять ЭКГ. Точно так и здесь. ДКМП не исключена, а значит, мы должны ее иметь в виду как возможный вариант, вариант более прогностически неблагоприятный, и применять соответствующую тактику. Вот, например, статья проф. Недоступа http://www.rmj.ru/articles_8977.htm. по поводу идиопатических нарушений ритма и ДКМП. Все идиопатическое - это плохо диагностируемое.
С другой стороны, можно сделать аблацию и наблюдать больного в динамике и, в случае прогрессивного улучшения показателей ЭхоКГ, удостовериться, что таки это была аритмогенная дилатация на фоне активного эктопического очага, а не ДКМП. В противном случае диагноз ДКМП (возможно вторичной) исключить нельзя. Мое мнение)

[Евгения]

http://www.vestar.ru...int.jsp?id=3127 Вот еще статья уважаемых авторов из уважаемого источника)
Пару цитат:

       Притом, что аритмии могут приводить к развитию дилатационной кардиомиопатии (ДКМП), в литературе описаны лишь единичные случаи ее развития на фоне идиопатических нарушений ритма [26, 27]. Так, по данным Gaita F. и соавт. (2001) у пациентов с идиопатическими правожелудочковыми ЖЭК через 2 года динамического наблюдения за ЭХОКГ не выявлено изменений в правом желудочке [10]. По всей вероятности, эти наблюдения объяснимы тем, что ЖНР не явились ранней манифестацией скрытой серьезной кардиомиопатии [28]. Таким образом, приведенные выше литературные данные свидетельствовали о благоприятном отдаленном прогнозе пациентов с идиопатическими ЖНР.

 

       в литературе накопилось достаточное количество доказательств, ставящих под сомнение существование идиопатических ЖНР в целом. Как уже было замечено, пациенты с идиопатическими аритмиями представляют довольно разнородную группу, и, что самое главное, весьма неоднозначную по прогнозу. Возможно, это обусловлено тем, что в основе таких ЖНР лежат различные причины и механизмы возникновения аритмий. Совершенно очевидно, что патология сердца, которая может рассматриваться как основа для возникновения аритмии, различна, поэтому, так важен поиск истинной причины ЖНР.

 

      Несмотря на то, что большинство идиопатических случаев ЖНР на раннем этапе заболевания имеют неуточненную природу, вероятнее всего они возникают на фоне недиагностированных заболеваний миокарда, таких как ранние стадии АДПЖ или очаговой кардиомиопатии, аритмогенный вариант латентного или хронического малосимптомного миокардита, локальные опухоли, очаговый фиброз, изменения автономной нервной системы, «спящая» ишемия [36]. Так, в развитии АДПЖ выделяют стадию скрытого длительного периода заболевания, когда структурные изменения правого желудочка незначительны и ЖНР могут проявляться лишь на высоте физической нагрузки [35, 109]. Кроме того, некоторые исследователи пришли к выводу, что причиной т.н. “идиопатической” ЖТ может быть не диагностируемая обычными клиническими методами кардиомиопатия [35, 110]. Результаты других исследований, показали, что у практически здоровых лиц, имеющих сложные ЖА, были выявлены различные органические изменения в сердце [111], поэтому особенно пристально надо наблюдать за теми пациентами, у которых нашли какие-либо, даже минимальные, изменения в миокарде.

 

      В целом, эффективность РЧКА по разным данным варьирует от 85% до 100%, чаще всего составляя 90-95% [28, 35, 114]. На сегодняшний день нет общепринятых показаний к проведению РЧКА и специалисты разных центров в значительной степени сами определяют показания к РЧКА, исходя из собственного опыта и числа осложнений [35]. По рекомендации американской кардиологической ассоциации (ACC/AHA) [115], основным показанием к РЧКА при ЖНР считается гемодинамически значимая мономорфная устойчивая ЖТ, рефрактерная к ААТ или непереносимость ААТ, а также ЖТ, у пациентов, не желающих получать длительную ААТ. Современная общемировая практика позволяет расширить показания к РЧКА, используя ее у больных с идиопатическими ЖЭК, но данный опыт пока представлен лишь в единичных работах [116]. Часто хороший результат наблюдается в группе пациентов без структурного заболевания сердца с одним морфологическим типом ЖНР. РЧКА у пациентов с полиморфными ЖНР носит лишь паллиативный характер, и такая группа пациентов нуждается в дальнейшем приеме антиаритмических препаратов. Однако нельзя не заметить, что РЧКА купирует лишь проявления не уточненного заболевания сердца, которое в последующем может прогрессировать и формировать новые очаги аритмогенеза, тогда отдаленный результат этой процедуры может быть сомнителен.

 

     существует масса не выявленных причин, лежащие в основе возникновения идиопатических ЖНР. Такой диагноз должен настораживать клинициста, так как неизвестно, что скрывается за кажущимся благополучием. Обследование должно быть тщательным и комплексным, в большинстве своем длительным, проспективным. А принципы ведения пациентов с идиопатическими ЖНР на сегодняшнем этапе не должны отличаться от принципов ведения пациентов с остальными некоронарогенными ЖНР.

[М.М.Медведев]

 less_2-2.pdf   6.13 Мб   631 раз скачано

А вот и ответ Юрия Викторовича на вопросы этого занятия:

"Наиболее состоятельными выглядели предположения либо о наличии у пациента гемодинамически неблагоприятной желудочковой экстрасистолии идиопатического характера, либо о начальных проявлениях дилатационной кардиомиопатии, осложненной частой желудочковой экстрасистолией.

Больной был направлен на интервенционное лечение. После катетерной аблации аритмогенной зоны, локализованной в области выходного тракта левого желудочка, желудочковая экстрасистолия была полностью устранена. В прикрепленном файле представлены данные ХМ ЭКГ и АД, а также эхокардиографии, выполненных спустя 4 года после лечения. Как можно видеть, желудочковая эктопическая активность практически отсутствует, размеры левых камер сердца и фракция выброса нормализовались. Таким образом, можно с уверенностью полагать, что у пациента имела место гемодинамически неблагоприятная левожелудочковая экстрасистолия идиопатического характера. Разумеется, жалоб на усталость, снижение трудоспособности и слабость он не предъявляет."

[Shubik]

Ну вот, теперь вы знаете ответ. История оказалась достаточно простой. "Операция" длилась около 40 секунд: для устранения аритмогенного субстрата потребовалась одна-единственная РЧ аппликация. С тех пор прошло 6 лет, в течение которых мы наблюдали, как постепенно уменьшаются размеры левых камер сердца и растет фракция выброса. Пациент получает все это время 2,5 мг бисопролола в связи с периодическими подъемами АД до невысоких цифр на фоне довольно стойкой умеренной синусовой тахикардии (творческая профессия, эмоционально лабильный человек). Для меня основная мораль этой истории заключается даже не в том, что наши предположения, вполне обоснованные, о наличии у пациента ДКМП, оказались неверными. Вот что важно. При идиопатической желудочковой экстрасистолии мы практически никогда не используем антиаритмики, т.к. такая экстрасистолия не ухудшает прогноза. Зато антиаритмики - препараты небезобидные. Т.о., если экстрасистолия бессимптомная, то не лечим, но наблюдаем. Если симптомная и экстрасистол более 8000-10000 - направляем на РЧА. Этот случай - исключение: экстрасистолия асимптомна, но гемодинамически значима, т.е. должна быть устранена. Собственно, для этого пациенты и должны находиться под наблюдением.

Совершенно согласен с постом Евгении: общеизвестно, что под маской "идиопатической" экстрасистолии чего только не прячется. Оговорюсь при этом, что авторы приведенной ей публикации как раз предпочитают лечить такую экстрасистолию антиаритмическими препаратами, с чем нам трудно согласиться. Впрочем, это дело вкуса: такая тактика тоже имеет право на существование и вполне соответствует международным рекомендациям. Что касается данных уважаемого проф. Недоступа: они являются предметом наших споров на разнообразных аритмологических конференциях. Причем по сути - все правильно. Меня (и не только меня) очень смущают средства достижения результата. Для меня с точки зрения сугубо деонтологической выполнение биопсии миокарда больным с предполагаемой идиопатической экстрасистолией категорически невозможно. Это небезобидная процедура, показания к ней, как известно, регламентируются специальным гайдом. Ну, и в заключение: омакор-то на фига?

[tatianamasycheva]

Спасибо 

[vasilin]

огромное спасибо!!!!

[Мурзаева Татьяна]

Все оказалось просто. Спасибо!

[nig.raushan]

Поучительная история.Спасибо!

[doca01]

Спасибо за представление интересного и поучительного случая. Только что прошел обучение на цикле по ЧП и ЭКС.Большое спасибо организаторам этого цикла.Получил огромное удовлетворение от организации учебы. Спасибо Вам, Михаил Маркович за представленные материалы в электронном виде.С удовольствием изучаем их.Учеба помогла начать процесс систематизации знаний по аритмологии.В ближайшее время организуем в больнице кабинет ЧПЭФИ.Спасибо всем лекторам, которые с большим энтузиазмом передавали нам свои знания.Еще хотелось бы отметить ту поистине домашнюю обстановку, которая нам была создана: учеба проходила в уютном 2-х этажном отдельно стоящем здании, в зеленой зоне(!!), без  лишней суеты и формальностей.Рекомендую всем, кто хочет совместить получение полезной, систематизированной информации из уст профессионалов с посещением прекрасных мест Питера. Еще раз огромное спасибо

[lina]

Спасибо,Юрий Викторович за ответ.

Пару лет назад у меня был очень похожий больной , и количество экстрасистол было 25тыс (мономорффные ЖЭ). Только по ЭХО не  было дилатации ЛЖ ( контроль 6мес. ) и ФВ была нормальной. Направляла его к Вам на консультацию, и он дошел. Вы рекомендовали ему РЧА, которую по неким причинам он так и не выполнил, но зато лёг в городской стационар,где ему был назначен этацизин. Результат-- после 2-3 недель приема-- амбулаторно на Холтере-- множество пар и триплетов полиморфной ЖЭ на фоне все той же мономорфной ЖЭ.

ПОсле отмены этацизина полиморфные ЖЭ прошли. Дальнейшая судьба пациента неизвестна.