8 ответов в теме

[Чернякова Анна]

Здравствуйте. Недавно расшифровывала монитор с ЭКС с некоторыми изменениями, показавшимися мне не совсем обычными. Возможно, у более опытных коллег они не вызовут особенного интереса, но мне такое попадается первый раз.

1) Дано:

- ребенок 4х лет.
- установлен двухкамерный ЭКС (паспорта не видела, конкретных параметров не знаю). С какого возраста тоже не знаю. Анамнез скудный. Насколько мне удалось понять, причина установки ЭКС - постоянная AV блокада не ниже II степени 2:1 - 3:1 и до субтотальной.
- по поводу функции синузла и СА блокад сведений нет.

Монитор делали плановый, контрольный, никаких конкретных жалоб или странностей в физ. активности со стороны ребенка не было, по дневнику тоже никаких тревожных пометок.

2) Типы ритмов в порядке убывания преобладания:
- около 70% - Р-синхр. стимуляция желудочков с частотой 80-170 в 1 мин и синхронизацией 1:1 во всём диапазоне
- около 25% - эпизоды двухкамерной стимуляции с б/ч 80 в 1 мин и AV 150 с непостоянным ретроградным проведением на предсердия
- менее 5% (при макс физ. активности и ЧСП 150-170)- короткие эпизоды син. ритма с AV блокадой II степ 1-2 типа(?) и с проведением 2:1

3) Распределение ритмов в течение суток.

- первые 5,5 часов записи (активный период от момента установки монитора до начала ночного сна) - р-синхр. стим. жел. на фоне син. ритма 90-170 в 1 мин/двухкамерная стим. с б/ч 80 (соотношение примерно 60/40)
- следующие 10 часов (ночной сон, покой)
р-синхр. стим. жел. на фоне син. ритма 80-110 в 1 мин/двухкамерная стим с б/ч 80 (соотношение 95/5)
- последние 4,5 часа (утро и день вплоть до снятия монитора, период активности):
99% Р-синхр. стим жел с ЧСС 90-150
1% - двухкамерная стим с б/ч 80

Такое распределение ритмов мне показалось несколько странным.
Для наглядности - график ЧСС (за 1 мин)

Прикрепленные миниатюры

• 

[Чернякова Анна]

Что смутило: обычно когда видишь монитор со стимулятором, то максимум эпизодов "изолинии" (стимуляции с б/ч) наблюдается по ночам, когда человек спит и собственная ЧСС падает ниже базовой. Здесь же довольно продолжительные эпизоды стимуляции с б/ч 80 отмечались в первой 1/3 мониторинга, при физ. активности, тогда как ночью наблюдался собственный син. ритм с частотой выше базовой. Можно было бы списать на то, что днём ребенок временами отдыхал, а ночью плохо спал, но кривая движения противоречит. Активность днём, даже минимальная, превышает таковую ночью. Тем не менее ночью ЧСС практически не опускалась ниже 85, зато днём почему-то внезапно включалась двухкамерная стимуляция с базовой частотой.

[Чернякова Анна]

Основные ритмы

Прикрепленные миниатюры

• 

[Чернякова Анна]

1 - Начало "провалов" частоты (2 варианта)

2 - Окончание (1 вариант на 2х примерах)

3 - короткий эпизод урежения ЧСС целиком

4 - эпизод переключения с ритма на ритм несколько раз за короткий промежуток времени

Прикрепленные миниатюры

• 
• 
• 
• 

[Чернякова Анна]

Вопросы следующие:
- каков механизм смены ритмов?

- мешает ли, это по вашему мнению, нормальной жизни пациента (учитывая что сам он не всегда может критически оценивать своё состояние в силу возраста) и следует ли принимать какие-то меры?

 

Для себя я на них уже ответила, но очень хочется услышать стороннее мнение, чтобы понять, в правильном ли направлении я мыслю.  Доводилось ли вам наблюдать такую картину и как часто такое вообще бывает?

[Чернякова Анна]

Дополню: переход с Р-синхр. стим. жел на двухкамерную с б/ч осуществляется при исходной частоте син ритма не более 150 в 1 мин (PP > 400мс)
При частоте 150-170 (PP < 400) вылезает иная картинка (я там кое-где пыталась установить взаимосвязь Р c QRS, но за достоверность зуб не дам)  

Прикрепленные миниатюры

• 
• 
• 

[ЛВЕ]

Очень интересные картинки. 

Все дело в ретроградных зубцах Р, которые воздействуют на син.узел, отодвигая очередное син.сокращение, но не улавливаются ЭКС. И тогда ЭКС начинает работать с заданной базовой частотой. А вот от чего зависит появление вдруг ретроградных Р?  Они ж не постоянно регистрируются - они то есть, то их нет. Надо подумать.

[Чернякова Анна]

Очень интересные картинки. 

Все дело в ретроградных зубцах Р, которые воздействуют на син.узел, отодвигая очередное син.сокращение, но не улавливаются ЭКС. И тогда ЭКС начинает работать с заданной базовой частотой. А вот от чего зависит появление вдруг ретроградных Р?  Они ж не постоянно регистрируются - они то есть, то их нет. Надо подумать.

Именно! Тут получается интересное сочетание высокой базовой частоты (у взрослых ведь такой не встретишь) и появления ретроградных Р, которые как бы "удваивают" частоту искусственного ритма до 150-160, и тем самым давят синус.
Будь базовая 60, как у взрослых - синусовый РР оказывался бы меньше базового интервала стимуляции и при возникновении инициирующих пауз стимулятор не успевал бы "вклиниться" и узурпировать ритм со своими ретроградными Р-шками (частично такую картину и видно при частотах 150-170, когда синусовый РР как раз меньше интервала б/ч. Там несколько непростая ситуация с AV проведением и с детекцией Р, но сами Ршки точное все присутствуют).
А будь ретроградные Ршки ближе к образовавшему их QRS - опять же, синус успевал бы "влезть" между Р' и следующим stP и отобрать власть.

С Р' - да, интересно получается. Он есть только примерно до 21:30. Дальше как отрезает. Правда, кое-где он вроде бы сидит в хвосте QRS, но в зубец Т уже "погулять" не вылезает. От чего это зависит - непонятно...

 

[Чернякова Анна]

Ребенок был на программировании. Со слов родителей, "ничего менять не стали". Понимаю, что родители, конечно, могут ошибаться - может, что-то там сделали, а они просто реплику врача недопоняли. Но чисто теоретически: ведь нужно же что-то здесь поменять? Хотя бы б/ч снизить, чтобы было меньше таких эпизодов с "провалами" частоты... Насколько значимы такие колебания ритма при физ. нагрузке в долгосрочном периоде? Или они отражаются только на субъективном самочувствии (переносимости ФН), и ими можно пренебречь? Не верится как-то.