2 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Здесь можно обсудить лекцию проф. Н.Б.Перепеча "Лечение острого коронарного синдрома: антикоагулянты и тромболитики".

[inn-karpushina]

здравствуйте!  в б № 4 в связи с полной сменой руководства включая главврача и всех начмедов и заведующих поменялась тактика антикоагулянтной терапии при ОКС: решено придерживаться рекомендаций ВНОК и применять исключительно гепарин дозатором для всех больных которые поступают в реанимацию с целью экономии клексана или с целью воспитания сотрудников. при этом данные ачтв удается получить примерно через 2 часа от момента забора материала. но дело в другом. у всех поступивших с окс больных при поступлении назначен гепарин в дозе 1000 ед в час. через 6 часов ачтв всех больных 35 - 40 с. я отреагировала в соотвествии с вашими рекомендациями, ввела 5000 ед болюсом и увеличила темп инфузии. через 6 часов ответ лаборатории аптв 38-42 с. я не поверила и провела пробу вск по ли-уайту - кровь не сворачивалась вовсе. потом оказалось, что она до утра не свернулась. гепарин я на всякий случай отключила, перебрала ачтв (3 больных!!!) и получила результат снова 38-42 с. я перешла на введение гепарина подкожно, утром получила ачтв 1 мин 8 с - 1 мин 10 с у всех больных и доложила начальству. кровь по ли-уайту свернулась примерно через 60 мин, сгусток рыхлый. зав лабораторией на полном серьезе сказала начмеду и та на полном серьезе ей поверила, что у кардиологических больных развивается такая коагулопатия особеная, что ачтв остается нормальным при введении гепарина, а вск по ли-уйату вообще полный отстой и его выполнение несовременно, прошлый век, так сказать. А скандалистку карпушину надо бы поставить на место, что и было выполнено со стороны начмеда с особым пристрастием. Кстати, профессор Плоткин у нас работает и на обходы в кардиреанимацию ходит. Я, как обучаемая на Вашем цикле, хочу задать закономерный вопрос: что за таинственная коагулопатия развивается у кардиологических больных при введении гепарина и как действовать в таком случае? чем титровать гепарин??? чем можно объяснить такой феномен с ачтв и вск (это уже серьезно) кроме того, что лаборатория не выполняет анализ, а пишет его с потолка? может ли испортиться каолин (кефалин) до такой степени, чтобы дать такие результаты? цитрат в пробирке и кальций в титровочной жидкости по-моему испортиться не могут при любых сроках хранения. Это я насчет годности реактивов. Протамина сульфата в больнице нет. Как мне быть по дежурству, чтобы не убивать злонамерено больных и чтобы не уволили? кто мог бы помочь выжить мне, поскольку до пенсии осталось 3-4 года и из реанимации увольняться пока рано? с Плоткиным поговорить? или путь помирают все? так ведь и прокурор на свете есть, в тюрьму не хочется. Что мне делать??? спасибо

[Никита Борисович Перепеч]

Здравствуйте!

Показатели АЧТВ и ВСК не могут не коррелировать друг с другом по определению. И никакой особой коагулопатии, которая может привести к несоответствию этих показателей, не существует. При недостатке антитромбина III (например, в случае печеночной недостаточности) эффект гепарина ослабевает, но при этом не будут увеличиваться как АЧТВ, так и ВСК. Причину расхождения этих показателей (АЧТВ на фоне гепаринотерапии не увеличивается, а ВСК - значительно возрастает) надо искать в лаборатории. В Вашей истории показательно то, что АЧТВ (причем у трех больных) не увеличивалось ночью, а утром вдруг резко возросло. Думаю, есть смысл выяснить, кто именно, каким образом и с применением каких реактивов определяет АЧТВ в ночное время. Кроме того, с учетом объема работы отделения кардиореанимации в Вашей больнице, на мой взгляд, было бы целесообразно приобрести монитор АЧТВ и установить его в ординаторской, чтобы дежурный врач имел возможность сам экстренно оценивать АЧТВ в процессе гепаринотерапии.

Н.Б.Перепеч.