zadanie_15_Eho.doc 435 Кб 473 раз скачано
Глубокоуважаемые коллеги.
Предлагаем Вашему вниманию очередное задание предшкольного обучения, подготовленное Ольгой Евгеньевной Велеславовой. Вопросы, на которые Вам предстоит ответить, расположены в описании клинического случая и продублированы (с вариантами ответов) ниже, в форме для опросов. Это было необходимо, чтобы "привязать" вопросы к этапам обследования и лечения пациента. Ответы на вопросы этого задания будут приниматься до 06.03.2016 включительно. Это и многие другие задания конкурса являются фрагментами клинических разборов, которые планируется провести на 15-ой юбилейной Школе кардиологов, а также опубликовать в виде двухтомного издания «Кардиологический практикум (сборник клинических разборов)», который выйдет из печати к открытию Школы.
Пациент 40лет обратился с жалобами на ощущение неритмичного сердцебиения, нарастающую одышку при нагрузке и в покое, слабость, снижение переносимости обычных нагрузок, которые резко наросли в течение последних трех недель. Из анамнеза известно, что 1 год назад после переохлаждения (купание в холодной воде) перенес левостороннюю нижнедолевую пневмонию, осложненную выраженной дыхательной недостаточностью. Пациент курит. Хронических заболеваний в анамнезе нет. Женат, 2 детей. В прошлом - профессиональный спортсмен, пауэрлифтер. ЭКГ пациента представлена на рис. 1.
Вопрос 1. Какой ритм регистрируется на ЭКГ?
Данные физикального исследования. Состояние больного средней тяжести. Пациент повышенного питания (вес - 119 кг, рост - 180 см, индекс массы тела - 36), кожные покровы чистые, отмечается гипергидроз, акроцианоз, умеренный цианоз лица, особенно в области носогубного треугольника. Выраженная инспираторная одышка с частотой до 35 дыхательных движений в 1 минуту в покое. Пульс неритмичный, сниженного наполнения и напряжения с частотой 110 уд/мин. Границы относительной сердечной тупости расширены во все стороны: верхняя граница во 2 межреберье по левой окологрудинной линии, правая - в 4 межреберье в 2 см от правого края грудины, левая - 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Аускультативно ЧСС 130 уд/мин (дефицит пульса 20 уд/мин). АД в покое 90/60 мм рт.ст. Над легкими перкуторно коробочный звук, жесткое дыхание, сухие хрипы. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, край печени +2см из-под края реберной дуги по l. medioclavicularis dextra. Умеренная пастозность голеней.
Вопрос 2. Исходя из представленной ЭКГ и данных физикального обследования какой «рабочий» диагноз можно предположить у пациента?
Вопрос 3. В какое профильное отделение стационара целесообразно госпитализировать пациента?
Данные эхокардиографии представлены в заключении и на рис. 2
Вопрос 4. Чем может быть обусловлена выраженная дилятация камер сердца?
При дальнейшем обследовании у пациента диагностирована рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.
Вопрос 5. Какие из видов обследований наиболее информативны для диагностики ТЭЛА мелких ветвей?
Проводился поиск источника ТЭЛА. По результатам инструментальных обследований, включавших дуплексное сканирование вен нижних конечностей, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и малого таза, эхокардиографическое исследование источник тромбоэмболии не найден.
Вопрос 6. Какие из нижеперечисленных видов дополнительных обследований для поиска источника тромбоэмболии можно провести дополнительно?
Вопрос 7. Какая тактика ведения предпочтительна у данного пациента?