Глубокоуважаемые коллеги.
Предлагаем Вашему вниманию очередное задание предшкольного обучения, подготовленное Мариной Валентиновной Гордеевой. Ответы на вопросы этого задания будут приниматься до 21.02.2016 включительно.
Нет более запутанной "темы" в кардиологии, нежели классификации первичных кардиомиопатий. Уже одно то, что их (классификаций), одновременно действующих (!), как минимум, три (ВОЗ, 1995; АHA, 2006 и ЕОК, 2008), вызывает замешательство. Самую "шаткую" позицию во всех этих классификациях занимает "Некомпактный миокард" или "Губчатая кардиомиопатия", который (-ая) "кочует" из одной "номинации" в другую - то его назовут "неклассифицированной кардиомиопатией"(ВОЗ, 1995), то переведут в раздел "первичных генетических" (АHA, 2006). А в 2008 году Европейское общество кардиологов (ЕОК) опять вернула некомпактный миокард всё в тот же таинственный разряд "неклассифицированных". Чем же вызвана такая "неустойчивость" столь яркого, как "внешне", так и клинически, представителя таинственного мира кардиомиопатий? Будем рады на эту тему подискутировать с вами, уважаемые коллеги, и задать вам пару простых, чисто клинических, вопросов. А мы, в свою очередь, расскажем вам про дилеммы, будоражащие научную общественность и поделимся своими наблюдениями.
Что за заболевание такое "некомпактный миокард"? Механизмы, которые приводят к формированию некомпактного миокарда, до сих пор покрыты ореолом таинственности. Существует вполне правдоподобная гипотеза о том, что некомпактный миокард является результатом нарушения эмбриогенеза на ранних стадиях развития зародыша, когда сердце состоит из неплотной сеточки трубчатых мышечных волокон (губчатый миокард), которые, при нормальном развитии эмбриона, в период между 5-й и 8-й неделями гестации, постепенно уплотняются и сужаются до размеров капиллярных сосудов с формированием коронарного кровообращения (для наглядности прикрепляю фото-сравнение нормального миокарда (правда, с постинфарктным рубцом) и некомпактного миокарда). Если же процесс развития нарушается, то трабекулы остаются утолщенными, сохраняются сообщения между межтрабекулярными полостями и полостью левого желудочка. Это и составляет основу врожденной некомпактности миокарда.
Яркой (патогномоничной) особенность некомпактного миокарда является его двухслойная структура: тонкий компактный наружный эпикардиальный слой (процесс уплотнения распространяется от эпикарда к эндокарду) и значительно утолщенный некомпактный внутренний эндокардиальный, состоящий из трабекулярной сети с глубокими межтрабекулярными щелями - выемками, сообщающимися с полостью ЛЖ. Часто встречающейся особенность некомпактного миокарда является "паутина" из множества аномальных трабекул (хорд), опутывающая верхушку левого желудочка. Гистологическая картина некомпактного миокарда также весьма запоминающаяся - морфологи ее образно называют "веер". И действительно что-то есть от веера - широкие трабекулы перемежаются глубокими интратрабекулярными выемками (синусами-пустотами). Интратрабекулярные выемки выстланы изнутри эндокардом, что является подтверждением того, что межтрабекулярные пространства сообщаются с полостью левого желудочка (реже встречается некомпактность правого желудочка).
Стройная гипотеза врожденной патологии подтверждается молекулярными биологами, которые вычислили на сегодняшний день мутации в 3-х генах, ответственных за формирование некомпактного миокарда (а-дистробревин, сайфер/ZASP, и TAZ-ген). И в то же время, генетики продолжают выявлять все новые и новые мутации генов или хромосомных аберраций, которые встречаются как при некомпактном миокарде, так и при самой разнообразной сердечной и несердечной патологии, в т.ч. нейромышечных заболеваниях, хромосомных аномалиях и других болезнях. Лихорадит мир ученых-генетиков одна идея, которая серьезно "расшатывает" все, имеющиеся на сегодняшний день, классификации первичных кардиомиопатий и, привычные нам с вами со студенческой скамьи, стройные понятия ОТДЕЛЬНЫХ нозологических форм, таких как гипертрофическая КМП, дилатационная КМП, рестриктивная КМП и т.д.
"Смешались в кучу кони, люди" когда молекулярные биологи выявили спектр генов, например ген тропонин I, мутации в частности которого, не понятно по каким-таким причинам, ВДРУГ приводят то к фенотипическим проявлениям гипертрофической кардиомиопатии, то к дилатационной, то выглядят как рестриктивная кардиомиопатия. Причем вся эта фенотипическая неразбериха может быть в пределах одной и той же семьи (!) Так чем же болеет семья? -какой из кардиомиопатий?. С некомпактом такая же история - известны случаи, когда у близких родственников больных некомпактным миокардом, проявлений некомпакта НЕТ, но зато есть все признаки дилатационной кардиомиопатии с нарушением контрактильности. И еще вариант - мутация фрагмента E101K в alpha-cardiac actin gene была найдена у 46 из 94 родственников пациентов с некомпактным миокардом ЛЖ и такая же мутация найдена у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией с преимущественным поражением верхушечных сегментов. Есть наблюдения - когда у больного с аритмогенной кардиомиопатией найдены вдобавок ко всему еще и признаки некомпактного миокарда ПРАВОГО желудочка. Проблема "наложения фенотипов" будоражит умы генетиков всего мира. Единой точки зрения пока не существует, однако всё больше ученых склоняются к тому, что некомпактный миокард не отдельное заболевание, а морфологическая особенность, потенциально возможная при разных кардиомиопатиях. Опять же, задумываясь о патогенетических взаимосвязях между различными мутациями, вполне вероятно в ближайшее время рухнут "вековые" устои действующих классификаций кардиомиопатий и молекулярные биологи предложат свою, где все эти ГКМП, ДКМП, РКМП и некомпактный миокард в том числе будут упоминаться не как отдельные нозологии, а как возможные фенотипические проявления определенного вида мутации генов.
Перевернулась с ног на голову и "стройная теория" врожденной (нарушения в процессе эмбриогенеза) этиологии некомпакта, когда начали появляться одна за другой публикации о ПРИОБРЕТЕННЫХ в течении жизни признаках некомпактности левого желудочка или публикации про РЕГРЕССИРОВАНИЕ признаков некомпактности в процессе терапии.
Мы очень старалась максимально коротко представить вам эту таинственную незнакомку - губчатую кардиомиопатию и описать вскользь всю шумиху вокруг некомпакта в частности и намекнуть на "бомбу" подложенную под классификации первичных кардиомиопатий в целом. Вопросы же зададим простые, клинические (см. ниже).