Перейти к содержимому


Фото

СПб Школа кардиологов 2016. Конкурс по кардиологии. Задание № 17.


  • Чтобы отвечать, сперва войдите на форум
1 ответ в теме

#1 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 22 March 2016 - 12:07

zadanie_17.jpg

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем Вашему вниманию очередное задание предшкольного обучения, подготовленное Михаилом Валерьевичем Берманом. Вопросы, на которые Вам предстоит ответить, расположены в описании клинического случая и продублированы (с вариантами ответов) ниже, в форме для опросов. Это было необходимо, чтобы "привязать" вопросы к этапам обследования и лечения пациента. Ответы на вопросы этого задания будут приниматься до 27.03.2016 включительно. Это и многие другие задания конкурса являются фрагментами клинических разборов, которые планируется провести на 15-ой юбилейной Школе кардиологов, а также опубликовать в виде двухтомного издания «Кардиологический практикум (сборник клинических разборов)», который выйдет из печати к открытию Школы.

 

Пациент Г. 49 лет обратился с жалобами на слабость, утомляемость, одышку при минимальной нагрузке и в покое, головокружение, малопродуктивный кашель, отеки нижних конечностей, снижение аппетита, тошноту, сердцебиение. С июля 2011 г. стали беспокоить перебои в работе сердца, снижение толерантности к физической нагрузке, сердцебиение, нарастающая слабость. С ноября 2011 г. значительное ухудшение самочувствия: одышка при минимальной физической нагрузке, колющие, сжимающие боли в области сердца.

Анамнез: Работает автослесарем. В молодом возрасте занимался спортом (футбол). Активные тренировки прекратил в возрасте 28 лет. В настоящее время регулярных физических нагрузок нет. Не курит, алкоголь не употребляет. Мать больного страдает ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом. Отец умер внезапно в возрасте 55 лет.

Данные физикального обследования: Состояние средней тяжести. Рост 183 см, вес 79 кг (индекс массы тела - 23,6 кг/м²). Кожные покровы сухие, теплые, чистые. Цианоз губ. Набухание шейных вен. Пульс 106 в минуту, ритмичный. АД 100/60 мм рт.ст. Границы сердца резко расширены влево в V межреберье до средне-аксиллярной линии, вправо на 2 см от правого края грудины. Аускультативно I тон на верхушке ослаблен, акцентов нет, систолический шум митральной регургитации. Частота дыханий 22 в минуту. Над легкими коробочный перкуторный тон. Дыхание жесткое, разнокалиберные влажные хрипы в нижних отделах с обеих сторон. Живот безболезненный, печень +3 см из под края реберной дуги. Отеки нижних конечностей до средней трети голени.

Результаты инструментального исследования

Электрокардиограмма (ЭКГ) больного представлена на приаттеченном рисунке.

Вопрос 1. Какое заключение можно сделать по этой ЭКГ?

Рентгенограмма легких в двух проекциях. Усиление легочного рисунка за счет сосудистого полнокровия. Пневмофиброз. Эмфизема легких. Очаговых и инфильтративных изменений не определяется. В плевральной полости справа наличие небольшого количества свободной жидкости. Выраженное увеличение ЛЖ.

Эхокардиография. Ао - 2,9 см, ЛП - 5,84 см, КДР ЛЖ - 7,1 см, КСР ЛЖ - 6,4 см, ФВ ЛЖ (по Симпсону) - 10%, МЖП - 0,84 см, ЗСЛЖ - 0,8 см. Дилатация всех камер сердца, миокард ЛЖ не утолщен, сократимость его резко снижена, очевидных локальных нарушений сократимости не выявлено, признаки диссинхронии сокращения сердца. Створки АК и МК, стенки корня Ао уплотнены. МР - II ст, ТР - III ст ПР. СДЛА - 50 мм рт.ст.

УЗИ органов брюшной полости. Диффузные изменения печени. Гепатомегалия. Асцит. Киста левой почки. Не исключается наличие липоматоза поджелудочной железы (хронического панкреатита), хронического пиелонефрита.

Результаты лабораторных исследований.

Клинический анализ крови. Гемоглобин 135 г/л, эритроциты 4,6х1012/л, тромбоциты 196х109/л, лейкоциты 5,6х109/л, ЛФ в норме, СОЭ - 8 мм/ч.

Биохимический анализ крови. ОБ - 69 г/л, альбумин - 38,2 г/л, креатинин - 94 мкмоль/л, натрий - 141 ммоль/л, калий - 3,8 ммоль/л.

ОХ - 3,95 ммоль/л, ЛПНП - 2,39 ммоль/л, ЛВП - 1,46 ммоль/л, ТГ - 1,38 ммоль/л, ЛПОНП - 0,11 ммоль/л, КА – 1,73. Глюкоза - 4,8 ммоль/л, ЖС - 10,4 мкмоль/л., АСТ - 14 Ед/л, АЛТ - 17 Ед/л, ТТГ - 0,96 МкМе/мл.

Вопрос 2. Какие еще исследования рекомендуется выполнить для уточнения диагноза ДКМП?

Холтеровское мониторирование ЭКГ. Средняя дневная частота сердечных сокращений 96 в минуту. Выявлены 72 одиночные желудочковые полиморфные экстрасистолы, 1 парная желудочковая экстрасистола. Однократно зарегистрирован короткий эпизод неустойчивой желудочковой тахикардии. 7 одиночных наджелудочковых экстрасистол. Отмечается синусовая тахикардия в течение всех суток наблюдения.

Магнитно-резонансная томография сердца с поздним контрастированием. По результатам исследования исключен миокардит и другие вторичные поражения миокарда. Магнитно-резонансная картина соответствовала ДКМП.

Коронарография. Правый тип коронарного кровоснабжения, LMCA, LAD, LCx, RCA - без гемодинамически значимых стенозов. Заключение: данных за атеросклеротическое поражение коронарного русла не получено.

В рамках клинического обследования для исключения тромбоэмболической болезни и верификации изменений со стороны легких пациенту выполнена компьютерная томография органов грудной клетки с внутривенным контрастированием, в ходе которой были выявлены признаки правостороннего гидроторакса. Данных за тромбоэмболию ветвей легочной артерии не получено.

На основании результатов проведенных обследований больному был установлен следующий клинический диагноз. Дилатационная кардиомиопатия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. XСН IV ФК (NYHA). Асцит. Правосторонний гидроторакс.

Вопрос 3. Какая терапия должна быть назначена пациенту?

На фоне проводимой терапии самочувствие пациента улучшилось. По данным эхокардиографии в динамике было отмечено увеличение сократительной способности миокарда: ФВ ЛЖ возросла до 16%. Явления ХСН были компенсированы в рамках III ФК (NYHA), однако качество жизни оставалось достаточно плохим. Сохранялись непереносимость физических нагрузок, быстрая утомляемость, слабость, одышка.

Вопрос 4. Какие методы немедикаментозного лечения могут быть использованы дополнительно?

 



#2 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 29 March 2016 - 09:56

Размещаем правильные ответы.

Вопрос 1. Какое заключение можно сделать по этой ЭКГ?

Варианты ответов:

1)   синусовая тахикардия, перенесенный распространенный передне-боковой инфаркт миокарда;

2)   желудочковая тахикардия;

3)   синусовая тахикардия, полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Ответ. На ЭКГ синусовая тахикардия, полная блокада левой ножки пучка Гиса. В левых грудных отведениях комплекс QRS представлен широким зазубренным зубцом R (V6). В правых грудных отведениях регистрируется комплекс QRS типа rS с широким и глубоким зубцом S (V1,V2). Таким образом, правильный ответ - 3.

Вопрос 2. Какие еще исследования рекомендуется выполнить для уточнения диагноза ДКМП?

Варианты ответов:

1)         магнитно-резонансную томографию сердца с контрастированием;

2)         сцинтиграфию миокарда с мечеными аутолейкоцитами;

3)         коронароангиографию;

4)         стресс-эхокардиографию;

5)         суточное мониторирование ЭКГ;

6)         эндомиокардиальную биопсию.

Ответ. Проведение магнитно-резонансной томографии сердца необходимо для дифференциальной диагностики с другими кардиомиопатиями: аритмогенной кардиомиопатией/дисплазией правого желудочка, эндокардиальным фиброэластозом, амилоидозом, саркоидозом, миокардитом, между инфильтративной и воспалительной кардиомиопатиями, а также для выявления пациентов с высоким риском внезапной смерти (с обширными зонами фиброза).

Выполнение коронарографии направлено на исключение стеноза коронарных артерий и инвазивного измерения параметров гемодинамики, тем более что проведение стресс-эхокардиографии такому тяжелому больному, конечно, невозможно.

Цель холтеровского мониторирования ЭКГ понятна. Это метод функциональной диагностики, который используется для выявления нарушений ритма сердца, ишемических изменений, а также для подбора и контроля проводимой терапии.

Эндомиокардиальная биопсия направлена на проведение дифференциального диагноза с вторичными кардиомиопатиями, определения наличия воспаления в миокарде и персистенции вирусов, исключения гигантоклеточного и лимфоцитарного миокардита, что значительно упрощает определение дальнейшей тактики лечения. Следует все-таки отметить, что эндомиокардиальная биопсия является углубленным методом исследования и рутинно не используется. Правильные ответы 1, 3, 5.

Вопрос 3. Какая терапия должна быть назначена пациенту?

Варианты ответов:

1)      ингибитор ангиотензинпревращающего фермента + тиазидный диуретик;

2)      ингибитор ангиотензинпревращающего фермента + бета-адреноблокатор + спиронолактон + тиазидный диуретик;

3)      блокатор рецепторов ангиотензина II + бета-адреноблокатор + тиазидный диуретик;

4)      блокатор рецепторов ангиотензина II + дигоксин;

5)      антагонист кальция + тиазидный диуретик;

6)      ингибитор ангиотензинпревращающего фермента + дигоксин + тиазидный диуретик + спиронолактон.

 

Ответ. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента + бета-адреноблокатор + спиронолактон + тиазидный диуретик - комбинация препаратов с доказанной эффективностью. Класс рекомендаций IA. Сердечные гликозиды, как правило, могут применяться при наличии постоянной формы фибрилляции предсердий. Правильный ответ - 2.

Вопрос 4. Какие методы немедикаментозного лечения могут быть использованы дополнительно?

Варианты ответов:

1)      сердечная ресинхронизируюшая терапия с функцией электрокардиостимулятора (CRT-P);

2)      сердечная ресинхронизируюшая терапия с функцией кардиовертера-дефибриллятора (CRT-D);

3)      вентрикулопластика (операция Р.Батиста);

4)      реконструкции митрального клапана с помощью аннулопластики;

5)      механическая поддержка ЛЖ с помощью различных устройств;

6)      трансплантация сердца;

7)      все ответы правильные.

Ответ. Согласно клиническим рекомендациям по проведению электрофизиологических исследований, катетерной аблации и применению имплантируемых антиаритмических устройств ВНОА 2013 г., имплантация бивентрикулярного электрокардиостимулятора (сердечная ресинхронизирующая терапия, Cardiac Resynchronization Therapy Pacemaker, CRT-P), в том числе с функцией дефибриллятора (Cardiac Resynchronization Therapy Defibrillator, CRT-D), рекомендуется пациентам с синусовым ритмом, шириной QRS-комплекса ≥ 120 мс с морфологией по типу блокады левой ножки пучка Гиса и ФВ ЛЖ ≤ 35%, у которых предполагаемый период жизни при хорошем функциональном статусе составляет > 1 года, с целью улучшения клинического течения заболевания и снижения риска преждевременной смерти (класс рекомендаций I).

Многочисленные многоцентровые рандомизированные исследования с участием около 15000 больных доказали эффективность бивентрикулярной стимуляции в отношении улучшения сердечных функций и эффективности работы сердца, улучшения качества жизни и увеличения ее продолжительности, снижения частоты госпитализаций по поводу ХСН, смертности от ХСН и общей смертности. Например, в исследование COMPANION было включено 1520 пациентов, с умеренно выраженной или выраженной ХСН III-IV ФК (NYHA), шириной QRS более 120 мс, длительностью интервала PR более 150 мс, ФВ ЛЖ ≤ 35%, КДР ЛЖ ≥ 60 мм, наличием как минимум однократной госпитализации в связи с ХСН в течение последнего года или амбулаторного посещения с внутривенным введением инотропных препаратов, или внутривенного введения препаратов в условиях неотложной помощи пациентам с ХСН IV ФК при отсутствии прямых показаний для имплантации кардиовертера-дефибриллятора или электрокардиостимулятора. Пациенты были рандомизированы в три различные группы. Первую составили больные, получающие оптимальную медикаментозную терапию в связи с ХСН (бета-блокаторы, диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, спиронолактон и/или дигоксин). Вторую - пациенты с оптимальной медикаментозной терапией плюс CRT-P. В третью группу входили пациенты с оптимальной медикаментозной терапией плюс CRT-D. Срок наблюдения составил 12 месяцев. Было показано достоверное снижение общей смертности на 36% в группе больных с ХСН, которым были имплантированы CRT-D - устройства. По сравнению с группой лекарственной терапии произошло снижение: риска достижения комбинированной точки «смертность или госпитализация по поводу сердечно-сосудистых причин» на 28%; риска достижения комбинированной конечной точки «смерть или госпитализация по поводу ХСН» на 40%; снижение количества госпитализаций в связи с ХСН - на 39,5%. Кроме того, в группе больных с CRT-D общее количество госпитализаций снизилось на 19,3%.

На практике нередко приходится решать вопрос: какое устройство имплантировать конкретному больному с ХСН: CRT-P или CRT-D? Доказательная база для обоих вариантов вполне достаточна, поэтому в рекомендациях в большинстве случаев отсутствуют какие-либо предпочтения. Однако данные большого европейского обзорного регистра свидетельствуют о более низкой смертности у больных с устройствами CRT-D. Еще одно исследование, CARE-HF, во многом определило современные показания для бивентрикулярной стимуляции. Целью этого исследования была оценка эффективности добавления CRT к оптимальной фармакологической терапии. Изучалось влияние CRT на основные проявления заболевания и смертность у пациентов с умеренной и выраженной ХСН вследствие систолической дисфункции ЛЖ, осложненной сердечной диссинхронией; исследовались механизмы, лежащие в основе наблюдаемых эффектов для выявления маркеров прогноза успеха или неудачи бивентрикулярной стимуляции, оценивались отдаленные результаты и экономические последствия. Длительность исследования от момента рандомизации в среднем составила 29,4 месяца. Первичной конечной точкой являлась комбинация «смерть от всех причин или госпитализация вследствие основных сердечно-сосудистых событий», анализируемая по времени от рандомизации до наступления первого события. Вторичной конечной точкой была смертность от всех причин. Дополнительными вторичными конечными точками были: динамика класса ХСН (NYHA), качество жизни через 90 дней, сердечная функция, нейроэндокринные параметры.

Через 18 месяцев пациенты из группы CRT в сравнении с пациентами контрольной группы имели меньшую межжелудочковую механическую задержку, увеличение ФВ ЛЖ (на 7%), снижение выраженности МР, уменьшение объема желудочков, увеличение систолического артериального давления, снижение уровня NT-pro-BNP. Напомним, что NT-pro-BNP - это субстрат, отражающий количество в сыворотке крови натрийуретического пептида, вырабатываемого желудочками сердца в ответ на развитие ХСН. Исследование CARE-HF продемонстрировало достоверные результаты по следующим позициям: улучшение сердечных функций и эффективности работы сердца, улучшение качества жизни, увеличение продолжительности жизни, снижение частоты госпитализаций по поводу ХСН, смертности от ХСН и общей смертности. Все это позволило сделать вывод о том, что у больных с ХСН и сердечной диссинхронией CRT улучшает симптоматику, качество жизни, уменьшает осложнения и риск смерти. CRT необходимо рассматривать как часть обычной терапии у пациентов с умеренной и выраженной ХСН и диссинхронией сердца, подтвержденной данными эхокардиографии, как дополнение к медикаментозному лечению.

Одним из паллиативных методов хирургического лечения больных ДКМП является вентрикулопластика (операция Р.Батиста). Она заключается в иссечении лоскута из дилатированного ЛЖ, что позволяет уменьшить его объем и улучшить функцию. Операция применяется как своего рода «мост к трансплантации» у больных, ожидающих донорское сердце. Такую же функцию выполняет механическая поддержка ЛЖ с помощью различных устройств - Novacor, Heart Mate II и др.

Оперативную коррекцию недостаточности митрального клапана при ДКМП, ввиду тяжести этого заболевания, целесообразно выполнять лишь у тщательно отобранных больных в условиях высокоспециализированных кардиохирургических центров. Ну, а наиболее эффективным способом хирургического лечения ДКМП в далеко зашедшей стадии является трансплантация сердца.

Таким образом, все перечисленные варианты применимы в лечении больных ДКМП. Правильный ответ - 7.






0 пользователей читают эту тему

0 members, 0 guests, 0 anonymous users