Перейти к содержимому


Фото

СПб Школа кардиологов 2016. Конкурс по ФД. Задание №19.


  • Чтобы отвечать, сперва войдите на форум
5 ответов в теме

#1 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 10 April 2016 - 08:45

zadanie_19.jpg

И вновь традиционно необычное задание. На форуме коллегой выложена интересная ЭКГ, но ее обсуждение не идет. Вопрос доктора "повис в воздухе" как глас вопиющего в пустыне. Давайте, поможем. По сути нужно дать ответ на традиционные российские вопросы: кто виноват (в этой аритмии) и что делать. Отвечать можно произвольно,  но, по-возможности кратко, в представленной ниже форме. Ответы будут приниматься до 17.04.2016 включительно.

 



#2 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 19 April 2016 - 09:08

zadanie_19_otv.jpg

Давайте разбираться.

На представленной ЭКГ комплексы QRS группами с некой периодичностью. Для начала определяемся с тем, какие это комплексы. Их ширина составляет порядка 120 мс, вектор смотрит снизу вверх, похоже на заднее-нижний полублок. Признаков полной блокады какой-либо ножки пучка Гиса не видно.

Если мы видим некую периодичность, неплохо бы определиться с величиной периода (см. приаттеченный рисунок). Она равна 2000 мс. Измеряем интервалы RR и РР. Кстати, вектор волн Р смотрит снизу вверх, широкими эти волны Р не назовешь. Похоже, что возбуждение распространяется на предсердия от АВ узла.

Результаты измерений указывают на наличие некого источника возбуждения, работающего весьма ритмично с частотой 150 в 1 минуту. От этого источника возбуждение проводится на желудочки с периодикой Венкебаха 4:5 и на предсердия 2:1 - 3:1. Мне кажется, что такой источник возбуждения должен располагаться в АВ узле или стволе пучка Гиса. Оптимальным для больной было бы наличие ПРАВУТ со столь необычными блокадами антероградного и ретроградного проведения выше и ниже петли re-entry, соответственно. При регистрации такой ЭКГ нужно сразу выполнять вагусные маневры, при отсутствии какого-либо эффекта - пробу с АТФ (5-10 мг в/в толчком).



#3 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 20 April 2016 - 19:48

Поступило следующее сообщение:

"Доброе утро! Большое спасибо за задание и объяснение, но, к сожалению, я вижу положительный зубец Р на представленной ЭКГ, поэтому не понимаю как это возможно при АВ ритме? Мне показалось.что здесь может иметь место пароксизмальная синусовая тахикардия с АВ блокадой 2 ст. (Мобитц 1) с выскальзывающим комплексом из АВ соединения во время паузы. Затем проводимость в АВ узле восстанавливается и вновь запускается пароксизм тахикардии.Благодарю!"



#4 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 20 April 2016 - 20:16

Поступило следующее сообщение:

"Доброе утро! Большое спасибо за задание и объяснение, но, к сожалению, я вижу положительный зубец Р на представленной ЭКГ, поэтому не понимаю как это возможно при АВ ритме? Мне показалось.что здесь может иметь место пароксизмальная синусовая тахикардия с АВ блокадой 2 ст. (Мобитц 1) с выскальзывающим комплексом из АВ соединения во время паузы. Затем проводимость в АВ узле восстанавливается и вновь запускается пароксизм тахикардии.Благодарю!"

Для определения полярности зубцов Р нужно сравнить конфигурацию волн Т содержащих и не содержащих волны Р. При этом наличие отрицательной волны Р на восходящем колене зубца Т становится очевидным.Столь же четко различимы отрицательные волны Р после комплексов QRS. Если Вы оцениваете эту ЭКГ иначе, это требует аргументации. Нужно скачать ЭКГ, снабдить ее схемой, подобной той, что сделал я и прислать (можно на administrator@qrs.ru). Я ее с удовольствием опубликую. Тогда можно будет что-то обсуждать. Ну и было бы здорово, если приходящие на форум письма были бы не анонимными. Гораздо приятнее иметь дело с живыми людьми, чем с никами или анонимными авторами.



#5 Шубин С.В.

Шубин С.В.

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 169 Сообщений:

Опубликовано 04 May 2016 - 11:25

Здравствуйте!

А почему не блокада передневерхней ветви? Положительные комплексы QRS в aVL и отрицательные в ниж. отведениях.



#6 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 04 May 2016 - 19:31

Здравствуйте!

А почему не блокада передневерхней ветви? Положительные комплексы QRS в aVL и отрицательные в ниж. отведениях.

При передне-верхнем полублоке угол альфа по абсолютной величине более -30 градусов. В I отведении не может быть зубца S. Здесь по формальным признакам синдром 3S, характерный для поворота верхушки. Но это работает на синусовом ритме... Опять же особенности охвата возбуждением желудочков на суть аритмии не влияют.






1 пользователей читают эту тему

0 members, 1 guests, 0 anonymous users