16 ответов в теме

[Михайлов Евгений]

Здравствуйте, уважаемые коллеги!
 

Да простит меня администратор форума, я умышленно не привожу клинические данные пациента, ЭКГ которого представлено для рассмотрения.

Пусть это будет маленькой загадкой.

Пленка 1,5 года лежала в затерянной папке. Дата стоит неправильная, не обращайте на нее внимания. Белые поля на пленке также умышленные - там были личные данные пациента.

Отгадка будет опубликована. Хотя, вероятно, она и не понадобится :о))

 

С уважением,

Е.

[Александр Геннадьевич]

Я полагаю, что это внутри(меж)предсердная блокада 2 ст, с периодикой Венкибаха. Действительно интересная пленка. Вживую вижу впервые такое. Так только читал.

[ЛВЕ]

А мне думается, что здесь уже 3 ст. межпредсердной блокады - предс. диссоциация, т.к. зубцы Р и Р" идут каждый в своем ритме (честно измеряла циркулем по монитору))))

[Шубин С.В.]

+1 за полную межпредсердную блокаду. Только немного смущает, что оба зубца Р во всех отв., особенно в V1, одинаковой полярности, а также то, что ритм желудочков привязан только к одному из них (или второе - это так и должно быть?).

Межпредсердная блокада с периодикой... А такое вообще возможно? Где-то я тоже встречал такое, но только в тексте, примера ЭКГ не было. Поэтому и сомневаюсь - по идее, к формированию периодики способны только элементы проводящей системы, состоящие из "клеток с медленным ответом", к которым проводящие пучки не относятся - то есть это только часть АВ-соединения и синусовый узел.

 

Воможен и экзотический вариант - у больного какой-нибудь тик, один раз долго корячились над подобной пленкой на учебе вместе с преподавателями, пока не поняли, что это какие-то сигналы, не имеющие отношения к ЭКГ )))

[Александр Геннадьевич]

Периодика при межпредсердной блокаде возможна. Вот ссылка на мэтра (М.С.Кушаковский): http://www.serdechno...knots/4971.html

На счет ткани с медленным отведом - это все справедливо. Но в предсердиях - пучок Бахмана, у него смешанные электрофизиологические свойства; так что возможно все.

Я почему все-таки думаю о периодике.... Обратите внимание, в отведении II зубцы Р перед 2 и 8 желудочковым комплексом абсолютно идентичны. Хронологическое совпадение и изометричность диссоциации?

Кстати, Р в отведении V1 тоже смутили.-

[Михаил Палкин]

Спасибо за интересную ЭКГ. Чаще встречается  МПБ 1 ст или 3 ст. с полной  межпредсердной диссоциацией. В данном случае имеет место  МПБ 2 ст 1 типа  с периодикой.

[Александр Геннадьевич]

Два - два.      Пора давать разгадку.

[Шубин С.В.]

Не, на мой взгляд - не идентичны. Да и должны же когда-то они совпадать. Ну, и потом, тут должно было бы быть выпадение, а об этом судить тут нельзя, так как в 7-м комплексе просто наслоение на QRS, а совпадение по циркулю (сам не проверял, поверю на слово ЛВЕ) - лишнее доказательство.

 

По поводу Кушаковского - точно, вспомнил, где читал, а также то, что там без картинки ))) . Как говорила наша учительница по Русскому - "без примера мы не верим"

[М.М.Медведев]

Поскольку дискуссия стала как-то увядать, позвольте попытаться разобраться в этом деле. Ну прежде всего имеется регулярная тахикардия (синусовая или предсердная) с узкими комплексами QRS  и волнами Р, предшествующими каждому комплексу. Частота около 112 (RR=540 мс). Комплексы QRS-T - не фонтан: не нарастает R до V3, переходная зона между V5 и V6, подъем сегмента ST c переходом в отрицательный Т в III, aVF, V3-5, депрессия ST в I, aVL. Это очень похоже на подострую стадию ОИМ. Кроме всей этой красоты имеется нечто, похожее на волны Р следующее в своем ритме с частотой около 130 (РР=460 мс). Это описательная часть. Ну а дальше - рассуждения. Конечно говорить о периодике в межпредсердном проведении не приходится. Соответственно, есть несколько вариантов. Первый - артефакты (маловероятно, хотя самому приходилось регистрировать поверхностную ЭКГ у мужчины с тиком, которая походила на ЧП ЭКГ при трепетании предсердий). Другие варианты связаны с тем, что пленка от инвазивного аритмолога. Можно предположить, что это инцизионная предсердная тахикардия или даже левопредсердное трепетание (с блокадой выхода 2:1) протекающее в электрически изолированной части левого предсердия. Осталось понять как это связано с изменениями QRS-T. А измерения циркулем по экрану напомнили мне "экранную копию". Это когда дисплей кладут на ксерокс, чтобы скопировать изображение.

[Шубин С.В.]

Михаил Маркович, то есть, полная межпредсердная блокада никак "не пройдет"? Если никак, то что ее исключает - постоянное отсутствие проведения на желудочки одной из волн?

[Михайлов Евгений]

Глубокоуважаемые коллеги!

 

Очень приятно, что ЭКГ привлекла немало внимания и почти сразу была разгадана. Конечно, для более точного ЭКГ-диагноза нужна более длинная запись.

Эта ЭКГ получена от пациента в течение недели после ортотопической трансплантации сердца.

Мы видим ритм сердца донора с проведением на желудочки. Второй ритм, без проведения, - наиболее вероятно, ритм остатка предсердия реципиента. Зубцы Р не идентичны по морфлогии II, III, а также по полярности I, V4-V6. Безусловно, ритмы диссоциируют, поскольку нет электрического проведения через шов между новым сердцем и задней стенкой левого предсердия реципиента.  Такая картина нередко наблюдается в течение первого времени после трансплантации.

Тахисистолия объясняется денервацией сердца и встречается в 100% случаев после трансплантации.

Изменения ST в рамках перенесенной операции.

В нашем городе растет количество пациентов с трансплантацией сердца. Все больше специалистов будет сталкиваться с новыми для нас ЭКГ-феноменами.

 

С уважением,

Е.

[Шубин С.В.]

Хм, признаться, я думал, что сердце только целым куском пересаживается, с начальными отрезками всех вен и артерий, а оказывается, только артерии берутся у донора

 

Однако, интересно, что "остаток предсердия" дает такие сравнительно высокоамплитудные волны.

[Александр Геннадьевич]

Коллеги, убедился, что на представленной ЭКГ предсердная диссоциация. В самом деле, если бы была блокада 2-й степени, то одна из предсердных волн в итоге бы выпадала.

Не согласен, что межпредсердной периодики не бывает: нашел еще несколько источников (если Кушаковскому не верите), где описывается данный феномен.  

 

Представляю 2 фото:

1. Межпредсердная блокада 2 степени, тип 2

2. Межпредсердная блокада 2 степени, тип 1

Прикрепленные миниатюры

• 

Прикрепленные файлы:

•  1.bmp   214.86 Кб   1023 раз скачано

[Шубин С.В.]

Ну, да, похоже, периодика на красненькой картинке все же есть, если есть выпадение - больно уж маленькая картинка Это не Хэмптон, случайно? Это у него в переводных изданиях такие микрокартинки.

[М.М.Медведев]

Ну чтож. ЭКГ, действительно, весьма поучительна. Про пересадку серца сразу и не сообразишь. Теперь конечно вспоминаю, что в ВА присылали наблюдение, где (если мне не изменяет память) в пересаженном сердце был синусовый ритм, а в оставшейся части предсердия шло трепетание, не проводившееся на донорское сердце. Там даже была ЧП ЭКГ. Понятно, что число таких больных будет расти. Если не ошибаюсь, то в Краснодаре под руководством К.О.Барбухатти выполнено уже более 100 пересадок сердца. Коллеги, присылайте интересные кардиограммы, желательно адекватного качества и с "клиническими" данными.

[Шубин С.В.]

А этот феномен имеет какое-то общепринятое название?  А то попадутся ведь такие... Пересадки в Казани, правда, не делают, а вот радиочастотную изоляцию устьев лёгочных вен (я так понимаю, именно это имелось в виду под инвазивной аритмологией) - не скажу, что направо и налево - но делают, и таких пациентов мы уже встречаем.

[Шубин С.В.]

Прошу прощения за некропостинг, но вот обнаружил, что, оказывается, в литературе-то данный феномен описан был