9 ответов в теме

[Михаил Палкин]

Возможно  перекрестный  предс  сенсинг 

Прикрепленные миниатюры

• 
• 
• 
• 
• 

[Шубин С.В.]

Пока что показалось совсем подозрительным - это на 3-ей картинке частое попадание импульсов ЭКС на сегмент ST.  Все остальное, я думаю, может быть связано и с особенностями программы ЭКС, особенно, если аппарат "навороченный".  Может, пропустил что-то. Давайте, может, "покадрово" - кого что смущает. Меня - вот эти спайки на ST. Кстати, мне знакомо программное обеспечение "Миокард-Холтер". Спайки выглядят подозрительно широкими, это дезориентирует. Такое бывает, если при просмотре/отправке на печать забыть выключить в правой нижней панельке фильтр. Или же если при установке регистратора забыть включить режим ЭКС (тогда вся запись уже в память будет писаться не в нативном виде, а с жестким ВЧ-фильтром, скорее всего, 35 Гц, а то и ниже). Последнее - навряд ли, так как программа распознала НD HA и т.д.

[Михаил Палкин]

ЭКС поставлен как положено  и конечно смущают спайки  на  С-Т, может все таки это появление  перекрестного сенсинга   на фоне  преходящего  асинхронного  режима  AAI

[Шубин С.В.]

То есть - Вы думаете, что это желудочковые стимулы на ST вследствие детекции желудочковой активности предсердным электродом (с последующей подачей импульса на жел электрод, как при Р-управляемой стимуляции желудочков? 

[PervovaEV]

Возможно  перекрестный  предс  сенсинг 

Уважаемые коллеги. Представленные записи результатов холтеровского монитора ЭКГ  отражают работу двухкамерной электрокардиостимуляционной (ЭКС) системы , запрограммированной на режим работы DDD с базовой частотой 60 имп./мин (1000 мс),  активно работающим алгоритмом "Гистерезис Частоты" , запрограммированный на 50 уд/мин (1200 мс), длиной AV задержки около 180-200 мс , длиной PV  задержки, имеющей большее значение , чем AV  задержка.

Однако  проблема с детекцией  собственных предсердных событий  здесь  действительно имеется. В литературе  Вы  можете встретиться с такими терминами, как "гипосенс"/"гипосенсинг"/"недостаточная чувствительность"/"гиподетекция"/"гипочувствительность"/"hyposensing"/"undersensing". На представленных ЭКГ -  преходящий гипосенс собственных предсердных событий  по предсердному каналу  стимуляционной системы. Поэтому  ЭКГ картина  местами напоминает  картину  "асинхронной" стимуляции. Предсердные стимулы, попадающие на сегмент ST  не могут вызвать  возбуждение предсердной камеры  сердца, т.к. она  находится в состоянии рефрактерности (стимулы можно назвать  "нереализованными", т.к. они   не могут реализовать своего предназначения - не могут вызвать возбуждения предсердного миокарда). Возбудить желудочковую камеру сердца  такие стимулы тоже не могут.  

Детекция желудочковой камеры  сердца - адекватная. Интересный момент  представлен в эпизоде  в 10:10:30. В самом начале записи   Вы видите попадание предсердного стимула в самом  начале сегмента  ST ("нереализованный" предсердный стимул)=> начало стимуляционной AV задержки=>  по окончании которой  через 200-180 мс  происходит  нанесение желудочкого стимула (с точки зрения стимулятора - совершенно верное выполнение запрограммированной команды)=> желудочковый стимул попадает в рефрактерный период  желудочкового миокарда , поэтому  не вызывает его возбуждение ("нереализованный" желудочковый стимул)= > следующий за ним P-QRS  комплекс  принадлежит  одной из  политопных,  полиморфных предсердных экстрасистол пациента => QRS комплекс этой  экстрасистолы  скорее всего попадает в  постжелудочковый предсердный рефрактерный период  самого кардиостимулятора, поэтому  не воспринимается  им (это так же нормальное для  кардиостимулятора "состояние", не относящееся к истинному  "гипосенсинг") =>следующий за ним первый стимул  является предсердным, наносится через 1000 мс после  предшествующего ему предсердного стимула(имитация асинхронной предсердно-желудочковой  стимуляции).

Таким образом, нарушений стимулирующей функции обоих каналов стимулятора  - нет , нарушений детектирующей  функции желудочкового канала  стимулятора - нет .

Не знаю , что подразумевается под ""навороченный"" ЭКС . Представленная  на ЭКГ-картина  потенциально  может наблюдаться  у пациента с имплантированным  физиологическим двухкамерным стимулятором  любого,  как импортного , так и отечественного  производителя . Причем любого  срока давности, как производства ЭКС , так и его имплантации. Зависит от запрограммированных параметров , целостности системы стимуляции (ЭКС-ЭЛЕКТРОД-СЕРДЦЕ) , функциональных  возможностей  сердца пациента, принимаемых пациентом препаратов и пр......

Тактика  - Обычное  кардиологическое/наблюдение  ведение пациента , если   пациент в нем  нуждается. Возможно , коррекция антиаритмической терапии.

  ПЛАНОВАЯ проверка системы стимуляции (подчеркиваю - ПЛАНОВОЕ обращение). Причем  рекомендую выдать пациенту  на руки  не  столько Ваше  творческое заключение (оно , безусловно , важно  , но ......), сколько сами  ЭКГ  картинки. 

Врач , проводящий тестирование/настройку/программирование   имплантированной системы стимуляции,  в момент  выполнения  процедуры  данному пациенту  может не выявить  проблем с детекцией (  в силу   ее преходящего характера). Ваши  ЭКГ  записи  могут  стать ценным  помощником.Только, пожалуйста,  не забудьте предупредить пациента   активно показать  эти самые  ЭКГ   специалисту по программированию  систем стимуляции.......

[Михаил Палкин]

    Екатерина Петровна, большое Вам спасибо за четкое  разьяснение . Надеемся и в  дальнейшем  на  Ваше участие  в подобных случаях,   ведь число  больных  с ЭКС в последнее время  прогрессивно нарастает.

[Ривин Алексей Евгеньевич]

Уважаемые коллеги. Уважаемая Екатерина Владимировна. Мне кажется что на представленных фрагментах присутствует не только предсердный гипосенсинг, но и желудочковый гипсенсинг. Так как собственные желудочковые события должны ингибировать нанесение предсердного стимула, что не происходит на фрагменте 10:10:30. И я бы постарался перепрограммировать устройство, так как существует конкуренция собственного предсердного ритма и предсердной стимуляции, а кроме этого регистрируются сливные и псевдосливные желудочковые комплексы.

С уважением. Алексей Ривин

[PervovaEV]

Уважаемые коллеги. Уважаемая Екатерина Владимировна. Мне кажется что на представленных фрагментах присутствует не только предсердный гипосенсинг, но и желудочковый гипсенсинг. Так как собственные желудочковые события должны ингибировать нанесение предсердного стимула, что не происходит на фрагменте 10:10:30. И я бы постарался перепрограммировать устройство, так как существует конкуренция собственного предсердного ритма и предсердной стимуляции, а кроме этого регистрируются сливные и псевдосливные желудочковые комплексы.

С уважением. Алексей Ривин

Уважаемый Алексей Евгеньевич.

Ваше предположение  в отношении желудочкового гипосенсинга применительно 2-х камерной системы стимуляции было бы  верно , если  желудочковое событие располагалось вне рефрактерного периода кардиостимулятора. Для нашего случая  это не так . 

Если  Вы подозреваете желудочковый гипосенсинг , гляда на QRS #2  от начала картинки,  то  QRS  располагается  внутри Постжелудочкового Предсердного Рефрактерного Периода кардиостимулятора, поэтому  данный QRS  не должен быть  "воспринят " стимулятором. А раз так  , то и  ГИПОСЕНСА ПО ЖЕЛУДОЧКОВОМУ КАНАЛУ ЗДЕСЬ НЕТ . Хотя  можете назвать этот момент на ЭКГ ,  как "псевдогипосенс по желудочковому каналу", но это укладывается в  представленное  мною  описание  ЭКГ   выше.

Однако , перепрограммировать  надо только  чувствительность предсердного канала . При нормализации функции детекции предсердной  камеры  стимулятора  на  ЭКГ  перестанут  регистрироваться и такие  эпизоды  в  которых Вы видите "нереализованные" предсердный и желудочковый стимулы , располагающиеся на расстоянии АВ задержки .

 

 Против  минимизации желудочковой стимуляции    не возражаю . Только  любое  действие  должно быть осмысленным и обоснованным .

Для читающих эту страничку врачей  напоминаю, что нельзя  забывать о возможности  ухудшения  самочувствия пациента с 2-х камерным ЭКС  при  расширении  АВ задержек (псевдопейсмейкерный синдром).

 С уважением . Первова Е.В

[Ривин Алексей Евгеньевич]

Уважаемый Алексей Евгеньевич.

Ваше предположение  в отношении желудочкового гипосенсинга применительно 2-х камерной системы стимуляции было бы  верно , если  желудочковое событие располагалось вне рефрактерного периода кардиостимулятора. Для нашего случая  это не так . 

Если  Вы подозреваете желудочковый гипосенсинг , гляда на QRS #2  от начала картинки,  то  QRS  располагается  внутри Постжелудочкового Предсердного Рефрактерного Периода кардиостимулятора, поэтому  данный QRS  не должен быть  "воспринят " стимулятором. А раз так  , то и  ГИПОСЕНСА ПО ЖЕЛУДОЧКОВОМУ КАНАЛУ ЗДЕСЬ НЕТ . Хотя  можете назвать этот момент на ЭКГ ,  как "псевдогипосенс по желудочковому каналу", но это укладывается в  представленное  мною  описание  ЭКГ   выше.

Однако , перепрограммировать  надо только  чувствительность предсердного канала . При нормализации функции детекции предсердной  камеры  стимулятора  на  ЭКГ  перестанут  регистрироваться и такие  эпизоды  в  которых Вы видите "нереализованные" предсердный и желудочковый стимулы , располагающиеся на расстоянии АВ задержки .

 

 Против  минимизации желудочковой стимуляции    не возражаю . Только  любое  действие  должно быть осмысленным и обоснованным .

Для читающих эту страничку врачей  напоминаю, что нельзя  забывать о возможности  ухудшения  самочувствия пациента с 2-х камерным ЭКС  при  расширении  АВ задержек (псевдопейсмейкерный синдром).

 С уважением . Первова Е.В

Спасибо Екатерина Владимировна за интересную дискуссию.

Просто я всегда почему то считал, что Постжелудочковый Предсердный Рефрактерный Период в простонародье PVARP потому и называется предсердным, что только предсердные события попадающие в  него не учитываются в тайминге, а желудочковые как раз учитываются и ингибируют нанесение очередного стимула. Но возможно я и ошибаюсь, пойду посмотрю мануалы и отпишусь.

С уважением, Алексей Ривин 

[Шубин С.В.]

Я вот смотрю на тот же 10:10.30. Первый комплекс QRS - проведенный. Далее следует предс. стимул, так как предс. канал его "не заметил" в результате гипосенсинга. Далее следует желудочковый стимул - вот не понял, почему он не ингибировался. Перед ним же есть проведенный QRS, который должен был увидеть желудочковый канал.