Перейти к содержимому


Фото

Пароксизм тахикардии у пациента с ЭКС

ЭКС тахикардия

  • Чтобы отвечать, сперва войдите на форум
6 ответов в теме

#1 Шубин С.В.

Шубин С.В.

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 169 Сообщений:

Опубликовано 05 April 2015 - 03:28

Худощавый пациент 80 лет с ЭКС, установленным по поводу развившейся субтотальной, а позже, видимо, и полной АВ-блокады. Информации об ЭКС предоставил минимум - только выписку из отделения хирургической аритмологии, где было лишь указано, что ЭКС модели такой-то установлен в режиме DDDR. Никакой информации о рефрактерностях, гистерезисе, базовой частоте, верхней границе ЧСС в выписке не нашел, протокол имплантации пациент не принес (то ли потерял, то ли не понял, что я имел в виду). На записи видно, что ритм около 40 % идет ритм 2-камерной стимуляции с частотой 60, рост ЧСС выше этой частоты обеспечивается всегда синусовым ритмом с Р-управляемой стимуляцией желудочков, макс. ЧСС была 104 уд/мин (за исключением пароксизма, приведенного ниже).

Система - Schiller MT-101/MT-200 в режиме "пейсмейкер", где она обнаруживает импульсы ЭКС, отображая на экране вместо них символические вертикальные фиолетовые черточки в месте обнаружения импульса. Бывают неопределенные системой импульсы (в данном случае такого почти не было), а также ложные импульсы (помехи, которые программа приняла за импульс ЭКС).

Есть 2 фрагмента, в определении которых я сомневаюсь.

По первому вопросы:

1) я склонен думать, что это проведенная через ЭКС очаговая предс. тахикардия, должен ли ЭКС проводить надж. пароксизм с таким выраженным внезапным ростом частоты, и как быстро он должен отреагировать пропуском желудочковых стимулов? понятно, что я не знаю в данном случае запрограммированного верхнего предела, но обычно он, вроде, ставится в 120.

2) реагирует ли ЭКС пропуском жел. стимулов при учащении зубцов Р, ориентируясь только на ЧСС, или же и на внезапность ее роста?

 

Прикрепленный файл  ЭКС_НЖТахи.bmp   1.25 Мб   1310 раз скачано

 

По второму фрагменту:

1) вроде, обычная интерполированная ЖЭС, хоть и очень похожая на следующий стим. комплекс. Все же импульс ЭКС, если бы он был перед ней, система на таком "спокойном" куске записи должна была обнаружить

2) вопрос в другом - есть похожие куски, подозрительно часто встречающиеся на коротких очень зашумленных фрагментах (даже стыдно их приаттачивать), но разглядеть широкие комплексы можно, фиолетовые черточки там тоже имелись, причем частенько перед всеми комплексами. Может ли в принципе ЭКС принять проекцию мышечного шума на предсердный электрод за электрическую активность предсердий, и провести ее на желудочек? Или же это, скорее, появление ЖЭС в периоды смены положения тела или какой-то активизации пациента, а импульсы - это ложное распознавание программой мышечных шумов и помех от болтанки электродов за импульсы ЭКС?

 

Прикрепленный файл  интерпол.bmp   1.04 Мб   984 раз скачано

 

PS свою недалекость в теории кардиостимуляции осознаю, с благодарностью приму советы по устранению пробелов в этой области. В обычной литературе по ЭКГ все очень поверхностно про ЭКС, к сожалению.



#2 Шубин С.В.

Шубин С.В.

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 169 Сообщений:

Опубликовано 12 April 2015 - 21:17

Хм, 13 раз скачано - и никаких мнений? :unsure:



#3 viktoria

viktoria

    Зарегистрированный

  • Пользователи
  • Фишка
  • 7 Сообщений:

Опубликовано 14 April 2015 - 19:39

Во втором примере после экстрасистолы - гипосенсинг по желудочковому каналу (не может быть интерполированной э\систолы, т.к. после неё ЭКС должен должен задержаться со своим стимулом на величину базового интервала стимуляции)..



#4 Шубин С.В.

Шубин С.В.

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 169 Сообщений:

Опубликовано 14 April 2015 - 23:04

Но там стимул-то один - то есть, это проведенный Р (через ЭКС). Или он должен был пропустить этот Р? Это, наверное, от каких-то временных соотношений детекции экстрасистолы и синусового Р.



#5 PervovaEV

PervovaEV

    Зарегистрированный

  • Пользователи
  • Фишка
  • 7 Сообщений:

Опубликовано 11 May 2015 - 18:40

 Добрый день, коллеги

 

Отвечаю  отдельно  на каждый вопрос  "просящего о помощи " (:-)) .

 

1) я склонен думать, что это проведенная через ЭКС очаговая предс. тахикардия, должен ли ЭКС проводить надж. пароксизм с таким выраженным внезапным ростом частоты,

Имеет  право.

При работе устройства в   DDD® режиме  стимуляции   должна  происходить  детекция любых  предсердных событий (любые  =  синусовые +любые  эктопические предсердные, как  экстрасистолические , так и  фибрилляторные). И реагировать  стимулятор на детектированные предсердные события ЭКС должен  не только  в зависимости от  того какие  запрограммированы устройству параметры и алгоритмы, но  и от того  на каком  участке  стимуляционного цикла  эти  события были  восприняты стимулятором.

 

и как быстро он должен отреагировать пропуском желудочковых стимулов?

Вероятно, говоря о "пропуске желудочковых стимулов "  Вы имеете ввиду работу   параметра  "максимальная частота синхронизации или максимальная (или верхняя) частота желудочковой стимуляции в ответ на детектируемую предсердную активность с запрограммированной PV задержкой, в соответствии 1:1 (т.е. на один стимул одно сокращение сердца)" .

Данный  параметр программируется. "По  умолчанию " многими производителями  установлен на 130 уд\мин.  Поэтому  Вы и   видите  проведение Р--волн  на желудочки  посредством  Р-синхронизированной желудочковой стимуляции DDD  режима   с частотой  до 130  уд/мин.

Вы  представили ЭКГ  короткой пробежкой   предсердной  тахикардии , предсердный ритм которой составляет  около 127  уд/мин(около 480 мс).   Это то, что  видит  человеческий  глаз. Но стимулятор  может  видеть  не  только это , но  и те  Р- волны , которые находятся  внутри  QRS-T сегмента , если   истинная  частота  Р-Р   составляет не 127  уд/мин, а  254  уд/мин, например .

Если  бы   эпизод тахикардии был длиннее ,   мы  могли  бы  увидеть   нечто иное. Например ,  срабатывание алгоритма детекции наджелудочковых тахикардий  и автоматическое переключение базового режима стимуляции DDDR  на  временный DDI |DDIR |DVI, который  бы  поддерживал  желудочковой стимуляцией  нижнюю частоту  ритма  сердца  на  "комфортных " /адекватных частотах (начиная он  запрограммированной нижней  частоты , например, алгоритма "частота  покоя/отдыха", до    любой  частоты за  счет работы алгоритма "Сенсор ", вплоть  до 130  - 180  уд/мин, если  именно  эти  значения  были запрограммированы  стимулятору) . т.е. "корректная" работа  стимулятора на фоне  детектируемой  наджелудочковой  тахикардии  при условии   ее хорошей  детекции и предварительной активации   алгоритма реагирования на эту тахикардию,   в названии которого    присутствует Mode Switch...

Однако   , обращаю Ваше  внимание  :

1  - "По  умолчанию "  данный алгоритм  активирован  далеко не  у всех производителей. К тому  же  "быстрота"  распознавания и скорость переключения у   каждого  производителя  разные   ( от  1  блокированного Р(F)  до    секунд    5-6)

2 - Чувствительность стимулятора к эктопическим предсердным  событиям  может  быть    очень " низкой  " \плохой . И  тогда  на  поверхностной  ЭКГ  Вы  будете видеть  рядом  с эпизодами " корректной  работы" стимулятора во  время пароксизма , например, фибрилляции предсердий ,  участки  "некорректной  работы " ( например, участки   проведения  каждой  второй - третьей  F-волны  на желудочек   посредством  все той  же  Р(f)-синхронизированной  желудочковой стимуляции  DDD  режима (ЭКГ ,похожие  на  Ваш  фрагмент) )   . По  сути   -  проведение эктопической предсердной тахикардии  через DDD режим на  желудочки  с  регистрации на поверхностной  ЭКГ   частого   желудочкового ритма, образованного  желудочковой стимуляцией , синхронизированной с детектированными  в качестве "не эктопических предсердных"   событий  волнами ff ....

 

понятно, что я не знаю в данном случае запрограммированного верхнего предела, но обычно он, вроде, ставится в 120.

"обычно"  составляет 130  уд/мин

 

2) реагирует ли ЭКС пропуском жел. стимулов при учащении зубцов Р, ориентируясь только на ЧСС

Да (см. выше)

, или же и на внезапность ее роста?

данный  параметр   учитывается при детекции стимулятором   эктопического характера  учащения предсердного ритма.  Пока  стимулятор  не  поймет,  что частый предсердный ритм является "эктопическим" , он  не  переключится  на работу  в алгоритме  Mode Switch  и , потенциально,   может проводить    детектированные   предсердные события  на желудочки посредством желудочковой стимуляции DDD режима  (т.е. через длину  запрограммированного PV - интервала )  с любой  высокой  частотой , но  не   превосходящей  частоту  параметра  ""максимальная частота синхронизации".

Если    же  устройству активирован алгоритм "Частотной Адаптации"(сенсор -акселерометр) , то при  выполнении  какой-либо  физической  нагрузки  на фоне   фибрилляции предсердий, плохо  детектируемой  стимулятором,  Вы  будете видеть на  ЭКГ , дополнительно  к описанному  выше  , предсердно-желудочковую стимуляцию  DDDR режима    до    частоты , контролируемой  отдельным  параметром  ("максимальная частота  сенсора" )

 

По второму фрагменту:

1) вроде, обычная интерполированная ЖЭС, хоть и очень похожая на следующий стим. комплекс. Все же импульс ЭКС, если бы он был перед ней, система на таком "спокойном" куске записи должна была обнаружить

С чего Вы  взяли  , что это "обычная ЖЭС" ? ПО  морфологии   это событие  очень напоминает  те   предсердно-желудочковые сокращения, что участвуют  в пробежке НЖТ  на  1  фрагмента ЭКГ.

На  настоящем  этапе развития  регистрирующей ЭКГ  техники и   технологий , без  использования   выделенного   канала регистрации стимулов на поверхностной  ЭКГ (точнее -  не только без его наличия, но и  без  корректной   работы  этого канала), Вы   не  можете  утверждать что    перед   Вами   "собственное сердечное событие" любого генеза.  

К примеру , для меня  Ваши  2  ЭКГ  фрагмента  помимо  всего прочего говорят   о том, что данному  стимулятору запрограммировано "короткое значение"   так  называемого "постжелудочкового предсердного рефрактерного периода",   поэтому   оба  ЭКГ  фрагмента   и содержат   проведенную  через  стимулятор  эктопическую предсердную  активность .Только  в   1  случае   эта  активность   длиннее , а  во втором - короче....

 

2) вопрос в другом - есть похожие куски, подозрительно часто встречающиеся на коротких очень зашумленных фрагментах (даже стыдно их приаттачивать), но разглядеть широкие комплексы можно, фиолетовые черточки там тоже имелись, причем частенько перед всеми комплексами.

мой комментарий  - выше (про  использование выделенного  канала регистрации эндокардиальных стимулов на поверхностной ЭКГ). Или  читайте  книгу....

 

Может ли в принципе ЭКС принять проекцию мышечного шума на предсердный электрод за электрическую активность предсердий, и провести ее на желудочек?

Абсолютно    верно  - может  при работе  в DDD® режиме ...

 

Или же это, скорее, появление ЖЭС в периоды смены положения тела или какой-то активизации пациента,

- и такое  тоже  может  быть . Пациент- то    "живой "  (:-)))

а импульсы - это ложное распознавание программой мышечных шумов и помех от болтанки электродов за импульсы ЭКС?

 -а  вот это   Ваши   фантазии. Если бы  Вы по  другому  сформулировали  этот  вопрос, то  я направила  бы  Вас  к   первой  части моего ответа, т.к.   для  стимулятора  шумы   могут  при определенных условиях   восприниматься  в качестве "собственных"  сердечных событий  (шумы по пред.каналу -  "частым  пред.ритмом" , по  жел.каналу - "частым  желуд.ритмом"). И реакция  должна  быть   в соответствии с   детекцией ....

 

 и  в заключении    комментарий  к  .... .PS свою недалекость в теории кардиостимуляции осознаю, с благодарностью приму советы по устранению пробелов в этой области. В обычной литературе по ЭКГ все очень поверхностно про ЭКС, к сожалению.

Литературы  сейчас   -  предостаточно .  Простите ,  коллега , за   некоторую  "неинтеллигентность "  моего  ответа, но  у Вас (как и  у  большинства)  мало  практики, нет "учителя",  вероятно,  нет  свободного времени  для изучения этой  литературы с карандашом, линейкой и "измерителем "....  Зато   у Вас  есть желание  разбираться  в тонкостях  ЭКГ   у  пациентов с ЭКС, что вселяет  надежду  (:-))))

Желаю    удачи  и терпения !



#6 Шубин С.В.

Шубин С.В.

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 169 Сообщений:

Опубликовано 02 September 2015 - 21:15

Екатерина Владимировна (если не ошибся), большое спасибо за столь подробный и понятный ответ!

Прошу прощения за долгое отсутствие на форуме, я уж тогда, весной, и забыл про свой этот пост, а уведомление на eMail затерялось в груде спама и всяких прочих уведомлений. Когда я писал вот об этом, я немного неточно выразился, я имел в виду не сами импульсы, а то, что программа отображает как импульсы (по сути дела, фиолетовые палочки :) ):

 Добрый день, коллеги


а импульсы - это ложное распознавание программой мышечных шумов и помех от болтанки электродов за импульсы ЭКС?

 -а  вот это   Ваши   фантазии. Если бы  Вы по  другому  сформулировали  этот  вопрос, то  я направила  бы  Вас  к   первой  части моего ответа, т.к.   для  стимулятора  шумы   могут  при определенных условиях   восприниматься  в качестве "собственных"  сердечных событий  (шумы по пред.каналу -  "частым  пред.ритмом" , по  жел.каналу - "частым  желуд.ритмом"). И реакция  должна  быть   в соответствии с   детекцией ....



#7 Шубин С.В.

Шубин С.В.

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 169 Сообщений:

Опубликовано 02 September 2015 - 21:57

Кстати, это Вы? а то по подписи непонятно.

 

Первова Екатерина Владимировна
Врач  функциональной диагностики отделения функциональной диагностики, сотрудник отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ГКБ No 4 ДЗ г. Москвы

 

Ну, конечно же, Ваше наблюдение

 

у Вас (как и  у  большинства)  мало  практики, нет "учителя",  вероятно,  нет  свободного времени  для изучения этой  литературы с карандашом, линейкой и "измерителем "....  Зато   у Вас  есть желание  разбираться  в тонкостях  ЭКГ   у  пациентов с ЭКС

совершенно верно по всем пунктам :). В Казани, да и почти по всей стране, суровые будни функционалиста нашпигованы грудой рутинной работы (полагаю, Вы в курсе). Я иногда в медицинских сообществах читаю о выполняемых на регулярной основе в день 50-80 ЭКГ + 3-4 холтера + 1-2 тредмила, или по 10-20 Холтеров за день, или по 100 ЭКГ, или еще какие ужасы. Неудивительно, что после этого ни сил, ни желания видеть что-либо ЕЩЕ касательно ЭКГ не остается. У меня. к счастью, такое не всегда, иногда еще могу чего-нибудь почитать. Потенциальных "учителей" - действительно высококлассных функционалистов, в итоге, как я понял, в наших краях единицы, да и большинство из них работают примерно в том же темпе, и им просто не до нас.

 

А вот насчет

Литературы  сейчас   -  предостаточно .

- это, как будто бы, тоже верно, но среди нее большая часть, как я заметил, сравнительно невысокого уровня, а несколько раз напарывался на книжки, которые и вовсе показалось вредным читать, ФД занимаюсь где-то 3 года, даже хороших авторов знаю мало. Да и  кое-что из специальной литературы выходит весьма малыми тиражами, и через пару лет уже и в интернет-магазинах не найти. Если бы Вы могли подсказать что-то гарантированно полезное по теории кардиостимуляции (именно для функционалистов), был бы весьма признателен (и, думаю, не только я). А то ведь даже по авторам мне трудно сориентироваться, да и многие знакомые функционалисты (Казань) в том же состоянии относительно ЭКС. Желательно руководства приличного уровня изложения, но вместе с тем, ориентированную не специально на "продвинутого" в вопросах кардиостимуляции читателя. а то есть риск 2/3 не понять . :unsure:  Языки рус и англ (англ посложнее, но, думаю, справлюсь). Surawicz же как-то осилил, хотя и не без труда.







Также с меткой «ЭКС, тахикардия»

0 пользователей читают эту тему

0 members, 0 guests, 0 anonymous users