3 ответов в теме

[М.М.Медведев]

В строгом соответствии с обещанием, начинаем обсуждать вопросы чреспищеводной (ЧП) электрокардиографии (ЭКГ) и электрокардиостимуляции. Отвечаю на высказывания Юрия_К при обсуждении темы "парасистолия"

>>А про д/д между ФП и ТП не понял.
Часто бывает достаточно трудно разделить эти состояния.
Особенно это касается случаев когда имеет место быстро происходящая взаимная трансформация ФП в ТП и обратно.
По ЭКГ с поверхности можно лишь предполагать с большей или меньшей вероятностиью.
По данным же ЧП ЭГ можно утверждать вполне уверенно.
Кроме того ЧП ЭГ позволяет получить дополнительную информацию для ТП, а точнее для любой внутрипредсердной ре-ентри тахикардии.
- точную величину ЧСП
- стабильность цикла тахикардии.
Это позволяет делать выводы об истмус зависимости тахикардии и соответственно классифицировать ее относительно перспективы аблации кавотрикуспидального перешейка.

То что ЧП ЭКГ показана при регулярных тахикардиях, когда точный диагноз не может быть установлен по поверхностной ЭКГ не вызывает сомнения. Но что она нужна для дифдиагностики мерцания и трепетания... Я в своей практике лишь несколько раз видел трепетание предсердий, для верификации которого была нужна ЧП ЭКГ. Что можно уточнять если ритм гуляет от ТП к ФП и обратно? А какое отношение ЧП ЭКГ имеет к подтверждению истмусзависимости трепетания?

>>Так речь шла о скрытом проведении и никак не о расчете антеро-ретроградного ЭРП АВС.
Для AV соединения весьма затруднительно провести две подряд волны возбуждения с интервалом менее 220 мс.
При этом не имеет значения скрытое это проведение или явное. AV соединение просто не может возбуждаться так часто.

Еще раз. Вы измеряете интервал между возбуждениями, которые поступили в АВ узел с разных сторон (антероградно и ретроградно из предсердий и желудочков) не зная до куда они провелись снизу и сверху. О каком ЭРП можно говорить в подобной ситуации? ЭРП АВС может быть либо антероградным, либо ретроградным, но никак не двухсторонним (ЭРП ВААЩЕ...)


>>Но тем не менее, на мой взгляд избыточное проведение ЧП ЭФИ во многих организациях - это серъезная проблема.
Так уж и СЕРЬЕЗНАЯ проблема.
Для меня вообще достаточно удивительно такое пренебрежение столь ценным и в ряде случаев вообще практически безальтенативным (для амбулаторного этапа) методом диагностики.
Я вообще не вижу пока что ни одного убедительного аргумента против ЧПЭС.
Все аргументы сводятся к
- раз мы у себя не делаем то значит так и надо, значит и другим оно бесполезно.
- раз мы у себя при ЧПЭС ничего не находим значит и нельзя ничего найти. (может потому и не находите что не делаете?)
В общем не убедительно.
Может есть другие аргументы.
Если про зубец P и экстрасистолы было просто интересно поболтать, разминка для ума, так сказать, то тут уже вопрос серьезный.

Ну насчет пренебрежения, это Вы погорячились... Мы его достаточно широко используем, но по показаниям. А главное в показаниях, будут ли результаты исследования (например, ЧП ЭФИ) влиять на лечебную тактику. Сколько у нас в стране проводится ЧП ЭФИ допризывникам для оценки функции СУ? Боюсь, что очень много. Я с этим завязал где-то в 1991 году. Сделал таких исследований около 800-1000 и ни одному из исследуемых не требовалась имплантация ЭКС, всем был выставлен диагноз ВДСУ, ни у одного результаты ЧП ЭФИ ни на что не повлияли. Зачем было их делать, если результат и так известен. Хочу особо подчеркнуть, что это было в дохолтеровскую эру. То есть в НИИ кардиологии была тогда пара холтеров Оксфорд, но их на допризывников не вешали - берегли. А уж с появлением холтеров ЧП ЭФИ для оценки функции синусового узла у молодежи и подростков и вовсе утратило смысл.
Слухи о том, что мы у себя ничего не находим несколько преувеличены (примерно так же как сведения о том, что Клеопатра была валютной проституткой ). Например, статьи о наших находках можно посмотреть в "Вестнике аритмологии" Это типа саморекламная пауза.


>>Я даже подумывал предложить такой показатель - количество ЭФИ на одно, выполненное по их результатам РЧА.
Ну не все аритмии которые можно найти при ЧПЭС подлежат РЧА, многие из них лечатся медикаментозно.
Кроме того если посчитать РЧА на количество холтеров то этот показатель будет еще ниже, намного ниже. Это же не повод прекратить проводить ХМ ЭКГ.

Бжите. Я предлагаю посчитать, в каком проценте случаев больные с подозрением на пароксизмальные тахикардии по результатам выполненного ЧП ЭФИ были направлены на РЧА. Обещаю на днях посчитать и отчитаться. А какие аритмии, вызванные в ходе ЧП ЭФИ лечатся медикаментозно? Я надеюсь, что не пароксизмальные тахикардии и трепетание предсердий? Тогда остается только ФП. Конечно я могу предположить, что больной жалуется на приступы неритмичного сердцебиения, которое никак не удается зарегистрировать даже при многосуточном ХМ или применении ивент-рекордеров (последнее мало вероятно). В условиях города, где неотложка скорее всего приедет за пару часов и снимет ЭКГ, да и сам больной может приехать в приемник ближайшей больницы, это означает, что приступы длятся не более двух часов, возникают редко и вряд ли требуют назначания ААТ. О риске тромбоэмболий - отдельный разговор.
Что касается числа РЧА на проведенное ХМ, то никто не говорил, что ХМ основной метод диагностики пароксизмальных тахикардий и оценивать эту весьма многоплановую методику только с этих позиций, наверное, не правильно. Если взять шире и посмотреть у какого числа больных после проведения ХМ изменилась (или не изменилась - что тоже есть положительный результат) лечебная тактика, то выяснится, что у довольно большого. ХМ позволяет выявить, что скрывается за жалобами больного (а также за их отсутствием), оценить эффективность и безопасность всякой разной терапии, в том числе и РЧА.

>>И когда за неимением холтеров для оценки функции СУ делают ЧП ЭФИ - мне это активно не нравится.
При всей моей горячей любви к Холтеровскому мониторированию, при всем моем понимании ценности этого исследования и его безальтернативности в некоторых случаях мне кажется имеет место переоценка его возможностей и недооценка других методов в частности ЧПЭС.
У каждого метода свои плюсы и минусы, свои возможности, свои показания.
И так.
В отношении ДСУ ЧПЭС является независимым методом диагностики.
Другими словами бывают случаи когда при многократно проведенных 1-2-3 суточных Холтерах ничего нет. А на ЧПЭС находятся убедительные данные (например асистолия более 3 сек).
Этот факт отражен в рекомендация по кардиостимуляции.
1) ЭФИ перечислено среди диагностических методов при обследовании пациентов с ДСУ
2) Имеется показание к имплантации ЭКС для пациентов у которых обмороки не нашли оьяснения (в т.ч. и на Холтере), но имеются отклонения при ЭФИ. (Показание класса IIа, доказанность С).
Это означает что если у такого пациента не используется ЭФИ, то у него не будет найдено показаний к постоянной ЭКС и он не получит полноценного лечения.
Ну и в рекомендациях по использованию ЭФИ тоже есть раздел касающийся исследования функции СУ. Там имеются достаточно определенное указание на возможность и полезность использования этого метода, подробно описывается методика. Приведены показания класса I и II.
Кроме того при ЧП ЭФИ имеются дополнительные бонусы в виде информации о проводящей способности AV соединения. Это нужно для принятия решений по режиму постоянной кардиостимуляции. При холтере этой информации нет.

ОК Давайте по порядку. Ориентируемся на Клинические рекомендации 2011 года. Сейчас я их отсканирую, присоединю и продолжу.

[М.М.Медведев]

Продолжаем разговор...



Вот скан рекомендаций. Ни в самих рекомендациях, ни в предшествующем тексте нет слова "чреспищеводная", ничего не сказано и о медикаментозной денервации (МД). А между тем ЧП ЭФИ без МД (с одним атропином) позволяют выявить СССУ в 43% случаев, а правильно сказать, что его нет - в 18%. В качестве верификации выступало ЧП ЭФИ с МД. Оно конечно не хорошо цитировать себя любимого, но тем не менее. А какая сейчас МД, если ампульного пропранолола давно нет?
Поэтому, да действительно показание I класса не вызывает сомнений. Кто бы еще объяснил что такое тщательное, это с ревилом или без? При моем самом глубоком уважении к авторам этих рекомендаций, я не вполне понимаю, что такое класс II (ни а, ни б) и не готов это обсуждать. А вот с классом III все в полном порядке.
Ну и про ВВФСУ в 3000 мс, полученное при ЧП ЭФИ без МД. Неужто оно доказывает, что симптомы больного связаны именно с синусовым узлом. А если провести сопоставление с синкопальными состояними, вызванными медицинскими процедурами... В общем верификация может быть только одна. Поставив больному симптомную дисфункцию СУ, вы по показаниям имплантируете ему хороший стимулятор, программируете на достаточно низкую частоту и смотрите, а приходится ли ему работать...

>>Может благодаря лестничным пробам во время 12-канального ХМ... Но я точно за последние 10 лет если и делал, то не больше пары ИТ.
По поводу ишемического теста ЧПЭС.
Я не утверждаю что всем пациентам надо вместо ВЭМ проводить ЧПЭС.
Я утверждаю что если есть противопоказания для ВЭМ (не важно абсолютные или относительные) то проводить ЧПЭС надо.
Потому что
- ЧПЭС ИТ по чувствительности и специфичности равен пробам с реальной физической нагрузкой.
- Стандартизован и воспроизводим (в отличие от ХМ ЭКГ).
- Более безопасен чем ВЭМ.
По поводу использования ХМ ЭКГ для диагностики ИБС:
Если вести речь о классической стенокардии напряжения так там ХМ ЭКГ вообще как метод не рассматривается. Его нет в рекомендациях (и в общем то понятно почему).
При этом ЧПЭС там таки четко указана.
Если вести речь о вообще любых видах ИБС то показаниями могут быть
- вариантная стенокардия (тут практически он безальтернативен)
- бессимптомная ишемия
- немая ишемия при уже имеющейся положительной ВЭМ
- прогноз у постинфарктных


В разделе касающемся не ИБС но самого метода ХМ ЭКГ указывается что да он может как вариант использоваться у лиц неспособных совершить нагрузку, но не более чем вариант (а не полноценная замена другим методам таким как ВЭМ и ЧПЭС) и при этом еще особо подчеркиваются достаточно жесткие критерии – либо связь с болями либо изменение ST должно быть не мене чем аж на 2 мв.

По поводу ишемических тестов (ИТ). Их проведение при противопоказаниях к ВЭМ или тредмилу вполне обосновано. Только ни при отказе пациента от предложений типа "Бабка, будешь крутить педали до потери пульса или..." Завлекательную формулировку про ИТ Вы придумаете лучше меня . Что касается холтеров, к сожалению очень часто оценивают все смещения сегмента ST "до кучи", замешивая позиционные, тахикардитические, вторичные и ишемические. Отсюда и плохие результаты. Отец-основатель Инкарта Виктор Михайлович Тихоненко защитил на эту тему аж две диссертации, да и не он один. При соответствующем навыке и при использовании нагрузок в ходе ХМ получаются вполне адекватные результаты, если нужны примеры - готов привести. Что касается рекомендаций по ХМ, то они не пересматривались очень много лет и безнадежно устарели.
Мои "нападки" ИТ на самом деле связаны со следующим. Не секрет, что существуют центры, ориентированыые в значительной степени на зарабатывание "высокотехнологичных" денег. В таком областном или краевом центре весь амбулаторный диагностический процесс укладывается в один день (именно в день, а не в сутки). Больные приезжают с утра, их быстро обследуют и отбирают кандидатов на стентирование и АКШ. Вот здесь, при лимите времени ИТ - не заменим. Только давайте договоримся сразу, что это не медицина, а бизнес... А мы все же про медицину...

Ну вот вроде ответил на все вопросы предпоследнего послания Юрия_К из темы "Парасистолия". Надеюсь, что был убедителен и корректен. Очень жаль, что к нам не подключаются многие, кто вполне могли бы принять участие в этой дискуссии. На последующию вопросы постараюсь ответить завтра.

[М.М.Медведев]

Отвечаю на последнее послание Юрия_К из темы парасистолия. Оно конечно, это должен был бы делать Ю.В.Шубик, но вряд ли он сможет ответить в ближайшие дни... Дюже занят.

>>Потом с матюками сдернет пациента со стола и отправит домой нагуливать аритмию. И правильно сделает!
Очень красочно. По видимому «с натуры писалось».
К интервенционным конечно не в первую очередь.
Это если только в крайнем случае.
Но в принципе есть шансы на то, что они могут и сжалиться (на свою голову).
Есть ведь еще стимуляционное картирование. Да и можно попытаться подгадать к нашествию аритмии. Думаю что вопрос им задать все же стоит, и думаю что с их стороны прозвучит НЕТ но не категорично (НЕТ!!!!) а этак слегка неуверенно.
Но да 8000 за сутки маловато, да еще и не каждый день…

Ну здесь Юрий_К и сам приходит к выводу, что шансов нет. Никто не будет сравнивать результаты стимуляционного картирования со старой ЭКГ и проводить РЧА в отсутствие ЖЭ.

>>Во-вторых, если нарушения ритма идиопатические, за каким вышеуказанным хреном ему назначать антиаритмики, да еще комбинацию из 2-х??? По-моему - негуманно.

Даже б-блокатор? Аритмия то симптомная. Разве хотя бы не попытаемся помочь пациенту который пришел к доктору за спасением от напасти. Пациент ведь уйдет к экстрасенсам или еще каким целителям. И кто нибудь из них (кто по умней) втемную назначит ему или б-блокатор или кордарон. И пациенту полегчает. И останемся мы в дураках.

А разве бета-блокаторы это антиаритмики? А как будем оценивать эффект этой терапии? И зачем человеку с несколькими днями экстрасистолии в году постоянно принимать ААП, особенно кордарон? Я это пишу несмотря на мою пламенную любовь к этому препарату и осознание того, что это самый эффективный ААП из существующих. Но это не повод. Мне кажется, что действительно, если у человека несколько дней в году симптомная ЖЭ, и эти симптомы не уменьшаются до приемлемого уровня под действием, например, транквилизаторов, подберите ему препарат, для приема в эти дни. В отсутствии органической патологии сердца это могут быть и препараты первого класса (я бы начал с аллапинина или пропафенона), можно пробовать и соталол, но никак не кордарон с его длительным насыщением и еще более длительным выведением. Но даже такую короткую схема приема ААП нужно первый раз проводить под холтеровским контролем, чтобы не нарваться на аритмогенный эффект. А вдруг это та самая редкая Бругада, которая после приема пропафенона расцветет во всей красе? Правда тогда нужен 12-канальный холтер. Ну и раз уж мы заговорили про кордарон, такой вопрос. А насколько часто мы применяем именно кордарон, а не что-то похожее на него. У нас в Центре, в 100% случаев. В гос. учреждениях, зная методику принятия решений при проведении тендеров на закупки . Я тут недавно при подготовке лекций нашел на эту тему пару небезинтересных статей. Вот одна из них.
 article_1.pdf   198.41 Кб   4522 раз скачано
Попозже найду и присоединю вторую. Мне кажется это важно, а если спроецировать на фармакотерапию вообще...


>>Кстати, показания к ЧПЭФИ изложены ровно в тех же Рекомендациях, которые про эндокардиальное ЭФИ. И показаний этих, прямо скажем, негусто.
Там целая глава про показания к ЭФИ и несколько разделов в полной мере относятся и к ЧП ЭФИ.
Это разделы касающиеся ДСУ, ПАВУРТ, тахиаритмий при WPW, частично ТП.
По моему это совсем не мало.
При ПАВУРТ и WPW так и вообще приемлемой замены нет.
А при исследовании ДСУ можно получить дополнительную информацию еще и в отношении проводящей способности AV соединения.
Это важно при выборе системы стимуляции (одна или две камеры)
И этих сведений мы не получим от ХМ ЭКГ.

Так про WPW и любые регулярные тахикардии, а также купирование трепетания предсердий никто и не спорит. Но и только. Все остальное скорее исключение из правил, чем правило. Да у больного с симптомной ДСУ, как правило, стоит завести электрод и определить точку Венкебаха. Это максимум 20-30 секунд стимуляции. Никто не пытается сравнивать холтер и ЧП ЭФИ. Это взаимодополняющие методики. Кстати при ХМ могут быть выявлены признаки, которые подскажут куда ставить электрод. Например, если вы увидите блокированные предсердные экстарсистолы с интервалом сцепления более 400 мс или предсердную тахикардию с ЧСП 120 и проведением 2:1, ясно что стимулятор AAI не подойдет. И, наоборот, предсердная тахикардия с ЧСС 180 с нормальным АВ проведением (чем она отличается от ЧП ЭКС) скажет, что можно ставить AAI. Я достаточно давно вывел для себя формулу "Лодырь двигатель прогресса". Очень не люблю делать бессмысленную работу, особенно в медицине, доставляя болезненные ощущения пациентам.

>>Про "ишемический тест" тоже как-то странно слышать.
Да обычный нормальный метод упоминаемый во всех руководствах и рекомендациях.
Более безопасный чем ВЭМ, равный ей по диагностическим возможностям, имеющий дополнительные бонусы в смысле информации об аритмиях.
>>Но уж стрессэхо-то?
Если проба с добутамином и в сравнении с ЧПЭС то:
- выше инвазивность
- хуже контролируется
- хуже стандартизована
- хуже воспроизводится
- проблема визуализации (при плохом или отсутствии окна).
- выше субьективность (сильно зависит от опыта УЗИста)
>>Не вдаваясь в подробности, существенная часть противопоказаний, приведенных коллегой, надуманна.
Все таки хотелось бы подробностей. В чем именно состоит их надуманность? Среди кардиологических пациентов таких, которые подходят под какие либо из противопоказаний для ВЭМ процентов эдак 20 а то и 30.
>>Особенно мне понравился "отказ от стресс-теста". Угу! А вот на чреспищеводную стимуляцию он при этом радостно согласился!
Когда я говорил о том что есть пациенты которые предпочитают ЧПЭС вместо ВЭМ я не шутил, и не преувеличивал. Их конечно не много но они реально есть.
>>Если честно, даже не помню, когда в последний раз мучали больного таким способом.
Ну если вы про мучения то давайте отменим гастроскопии, заборы крови, инъекции и все остальное что делается без наркоза и при этом вызывает болезненные ощущения.
>>Хотя, повторяю, мне понятно, что нам проще, т.к. в случае чего - на коронарографию без проблем.
Если на коронарографию отправлять без верификации то количество «пустых» коронарок должно быть поболе чем 30%(30% это неизбежные ошибки отбора пациентов в связи со специфичностью нагрузочных проб)
За такими коронарографиями не последует ни большая ни малая хирургия, разве это не имеет значения. Это ведь государственные деньги на ветер. Да и коронарография не такое уж безобидное для пациента исследование по сравнению например с ВЭМ не говоря уж про ЧПЭС.

Ну хорошо. Про ИТ я уже достаточно много написал. Повторюсь. Только при наличии реальных противопоказаний к нагрузкам. А что касается "пустых коронарок", то тоже можно упереться и посчитать. Правда не так быстро как "пустые" ЧП ЭФИ. Но и без подсчетов могу сказать. Поскольку у нас больных на коронарографии берут всегда и охотно, то этот процент минимален. Да бывают случаи, когда мы направляем больного на коронарографию, прогнозируя отрицательный результат. Но это совсем другой разговор. В свое время, для диагностики ИБС мне пришлось сделать не одну сотню разных проб. И холодовых, и с дипиридамолом, и с эргоновином и ишемических тестов и даже проб с АТФ. В основном, опять же в дохолтеровскую эру. Нередко все это последовательно делали одному пациенту. Так что я вполне могу сравнивать информативность этих методик... и сравнить с просто тщательным сбором жалоб, анамнеза... И выясняется, что все в конце концов упирается во врачебный опыт и интуицию.

[М.М.Медведев]

А вот и вторая обещанная статья.

 article_2.pdf   111.89 Кб   828 раз скачано