Размещаем правильные ответы.
Вопрос №1. Какова наиболее вероятная причина дестабилизации АД у данного больного?
Ответы:
- Плохая приверженность к АГТ
- Использование недостаточных доз препаратов
- Использование нерациональной комбинации из 2х представителей одного класса
- Недостаточная диуретическая терапия
- Обострение течения ХОБЛ
Плохая приверженность к рекомендованной терапии, использование недостаточных доз препаратов – из-за «осторожности» врача или в силу желания пациента «снизить нагрузку на печень», использование нерациональных комбинаций антигипертензивных средств, недостаточная или, напротив, избыточная диуретическая терапия – основные причины ложной резистентности АГ к лекарственной терапии. Характер и режим приема рекомендованной данному пациенту терапии предрасполагает к снижению приверженности: многокомпонентная АГТ в основном препаратами средней продолжительности действия, без применения фиксированных комбинаций, позволяющих уменьшить количество принимаемых таблеток. Только ГХТ назначен в максимальной, по современным представлениям, суточной дозе. Но сам выбор этого препарата вызывает сомнение. Тем не менее, эта терапия в течение года была достаточно эффективна. Поэтому наиболее вероятной причиной дестабилизации АГ явилось обострение ХОБЛ на фоне ОРВИ. Правильный ответ № 5.
Отдельно хочу прокомментировать имевшуюся у пациента комбинацию двух блокаторов кальциевых каналов: амлодипина и верапамила. Несмотря на то, что классическим примером нерациональной комбинации считается сочетание двух антигипертензивных препаратов, относящихся к одному классу, одновременное использование дигидропиридина и недигидропиридина в национальных и международных рекомендациях по диагностике и лечению АГ отнесено к разряду возможных комбинаций. Это связано со значительными различиями этих двух подклассов одного класса по свойствам, показаниям и противопоказаниям, возможным нежелательным эффектам. Разумеется, комбинация эта может использоваться только в особых клинических ситуациях. Одна из этих ситуаций – сочетание у пациента АГ, ХОБЛ и склонности к тахикардии. Как раз та, что имелась у обсуждаемого пациента. Близкой по смыслу является ситуация сочетания АГ, симптомного атеросклеротического поражения периферических артерий и склонности к тахикардии. В обоих случаях возможны значимые ограничения в использовании бета-адреноблокаторов. Другой пример – невозможность использования блокаторов РААС (ангионевротический отек при применении как ИАПФ, так и БРА, гиперкалиемия).
Вопрос №2. В какой клинической ситуации возможно использование комбинации ИАПФ и БРА?
Ответы:
- Необходимость коррекции АГ у пациента с выраженной протеинурией диабетического генеза
- Необходимость коррекции АГ у пациента с выраженной протеинурией недиабетического генеза
- Необходимость коррекции АГ у пациента с быстро прогрессирующим снижением СКФ – для усиления нефропротекторного действия
- Клинических ситуаций, обосновывающих использование комбинации ИАПФ и БРА, нет
В Российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ 2010 года необходимость усиления антипротеинурического эффекта у больных с АГ и ХБП любой этиологии рассматривалась как обоснование возможности одновременного применения ИАПФ и БРА. В Европейских рекомендациях 2013 года и в документе, подготовленном РМОАГ по заказу МЗ РФ в 2013 году, жестко указывается, что такая комбинация абсолютно противопоказана. Слишком велик риск снижения фильтрационной способности почек. Правильный ответ - № 4.
Вопрос № 3. К какому фенотипу ХОБЛ следует отнести данного пациента?
Ответы:
- «Розовый пыхтельщик»
- «Синий отёчник»
Более ярко у данного больного выражены черты, характерные для «синего отёчника» (см. табл). Пневмофиброз у пациента усилен наличием пневмоконеоза.
Симптомы
|
Бронхитический тип («синий отечник»)
|
Эмфизематозный тип («розовый пыхтельщик»)
|
Обструкция бронхов
|
выражена
|
выражена
|
Изменения на Rg
|
диффузный пневмофиброз
|
эмфизема легких
|
Цвет кожных покровов
|
диффузный цианоз
|
розово-серый оттенок кожи
|
Кахексия
|
не характерна
|
часто имеется
|
Полицитемия, эритроцитоз
|
часто выражены, вязкость крови повышена
|
не характерны
|
Функциональные нарушения
|
признаки прогрессирующей ДН и ЗСН
|
преобладание ДН
|
Правильный ответ - № 2.
Вопрос №4. Как целесообразно изменить АГТ у этого пациента?
Ответы:
- Надо отменить эналаприл: ИАПФ противопоказаны при ХОБЛ
- Надо заменить верапамил на селективный БАБ
- Надо заменить ГХТ на другой диуретик, например, на более метаболически нейтральный индапамид
- Надо увеличить дозу амлодипина
- Верно 1 – 4
- Не надо спешить с изменением АГТ; надо просто дождаться купирования обострения ХОБЛ
ИАПФ не противопоказаны при ХОБЛ и могут быть назначены на «общих основаниях», т.к. нет данных о более высокой частоте развития у больных ХОБЛ сухого кашля. Более того, ведущим механизмом развития заболевания при бронхотическом типе ХОБЛ является неинфекционное воспаление, и к препаратам выбора при лечении этих больных относятся именно ИАПФ, а также кардиоселективные бета-адреноблокаторы и статины. При возникновении приступов сухого кашля ИАПФ рекомендуется, как и у других пациентов с АГ, заменять на БРА: при сохранении кашля у больных ХОБЛ может быстро прогрессировать эмфизема. На фоне применения верапамила в дозе 160 мг у пациента не достигнут адекватный частотурежающий эффект. Задачу более четкого контроля как АД, так и ЧСС может помочь решить наиболее изученный у больных ХОБЛ бисопролол. Естественно, необходимо использовать препарат в дозе, гарантирующей его кардиоселективность. Хороший выбор с точки зрения повышения приверженности к терапии – фиксированная комбинация с амлодипином. Необходимо минимизировать риск гипокалиемии. С учетом отсутствия отеков этому требованию наилучшим образом отвечает индапамид медленного высвобождения в дозе 1,5 мг. С другой стороны, выраженность фибротических процессов в легких, повышенная жесткость миокарда левого желудочка может обосновать выбор минимальных доз торасемида – 2,5 мг. По результатам коррекции АГТ по этим направлениям можно будет уточнить необходимость увеличения дозы амлодипина. Описанные изменения терапии целесообразны вне зависимости от купирования обострения ХОБЛ. Правильный ответ - №5.
Вопрос №5. Какой БРА необходимо выбрать?
Ответы:
- Лосартан
- Кандесартан
- Валсартан
- Ирбесартан
- Эпросартан
- Телмисартан
- Олмесартан
- Азилсартан
- Любой из перечисленных
Все сартаны имеют показание к применению - АГ. С этой точки зрения любой из перечисленных представителей класса БРА может быть назначен данному пациенту. Тем более, что у него нет очевидных дополнительных показаний для определенного выбора. Нет данных о наличии подагры, что могло бы сделать предпочтительным назначение лосартана. Нет ХСН, связанной со снижением ФВ (выбор в пользу кандесартана). Пациент не переносил ОКС (предпочтение валсартану) или инсульт (эпросартан). Нет значимого снижения СКФ (ирбесартан, телмисартан). С точки зрения повышения приверженности целесообразен выбор длительно действующего препарата, надежно обеспечивающего эффект в течение суток. В этом отношении наиболее слабая позиция у лосартана. Правильный ответ - №9.
Однако максимальный терапевтический эффект может быть достигнут только при соблюдении пациентом правил техники безопасности на рабочем месте и выполнении рекомендаций профпатолога для профилактики обострений ХОБЛ, дообследовании и начале адекватного пульмонологического лечения, высокой приверженности к АГТ и липидснижающей терапии.