Перейти к содержимому


Фото

2015 Цикл ЧП и ЭндоЭКС: задание № 08


  • Чтобы отвечать, сперва войдите на форум
1 ответ в теме

#1 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 21 September 2015 - 13:16

zadanie_8_1.jpg zadanie_8_2.jpg

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем предцикловое обучение по чреспищеводной и эндокардиальной стимуляции. Поскольку лето закончилось и наступила осень, размещаем задания один раз в неделю. Предлагаем вашему вниманию восьмое задание. Оно очень сложное. На рисунках представлены фрагменты ЧП ЭФИ 17-летней девушки, предъявляющей жалобы на приступы ритмичного сердцебиения. Изучите эти фрагменты (измерьте интервалы, посчитайте клеточки) и ответьте на вопрос расположенной ниже формы. Она будет активна по 27.09.2015 включительно.

 

 



#2 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 29 September 2015 - 10:51

Размещаем правильный ответ.

Поскольку приведенные иллюстрации являются частью клинического наблюдения, которое планируется опубликовать в Вестнике аритмологии № 81, приводим соответствующий фрагмент текста.

Проведение программированной ЧП ЭКС начали с задержки тестирующего импульса (интервал St1-St2) 330 мс (рис. 1в), поскольку склонность к тахикардии и значение интервала PQ на фоне исходного синусового ритма позволяли предположить, что значение эффективного рефрактерного периода (ЭРП) атриовентрикулярного соединения (АВС) будет низким. Следовательно, начинать программированную ЭКС с задержки тестирующего импульса, например, в 400 мс было не целесообразно. При проведении программированной ЭКС электрокардиостимулятор наносит 8 импульсов базового ритма с установленной частотой (в данном случае 110 имп/мин), а затем - тестирующий с фиксированной задержкой относительно предыдущего (восьмого импульса). После формирования такой «пачки» из 9 импульсов прибор автоматически изменяет задержку тестирующего импульса с требуемым шагом (10 мс) в нужном направлении.

Вызванный тестирующим импульсом, поданным с задержкой 330 мс, комплекс QRS зафиксирован после АВ задержки (интервал St2-R2) равной 160 мс. Он отличается от комплексов QRS базового ритма и спонтанных синусовых комплексов QRS наличием низкоамплитудной отрицательной в отведениях D и А осцилляции, расположенной в конечной части комплекса QRS. Такая осцилляция может трактоваться как ретроградно проведенная волна P’, как проявление нарушения внутрижелудочкового проведения по типу частичной блокады правой ножки пучка Гиса, либо как артефакт. Впрочем, определять это на основании единственного комплекса QRS подобной конфигурации вряд ли целесообразно. Поэтому мы продолжили исследование.

Нанесение при программированной ЭКС тестирующего импульса с задержкой 320 мс характеризовалось его проведением на желудочки с интервалом St2-R2 равным 160 мс (как и в предыдущем случае), но при этом вызванный им комплекс QRS не отличался от таковых базового и спонтанного синусового ритма (рис. 1г). Вместе с тем, при последующем уменьшении интервала St1-St2 до 310 мс при сохраняющемся времени АВ проведения (интервал St2-R2 равен 160 мс) вновь появляется отрицательная осцилляция в конце комплекса QRS, вызванного тестирующим импульсом (рис. 1д). По сравнению с комплексом QRS, представленным на рис. 1в, эта осцилляция имеет большую амплитуду, она начинается примерно через 60-70 мс после начала комплекса QRS, ее продолжительность порядка 40-50 мс. Повторное появление подобных осцилляций, расположенных на фиксированном расстоянии от начала комплексов QRS, говорит о том, что вряд ли их стоит рассматривать как артефакты. Определить, являются ли они ретроградно проведенными волнами Р или проявлением внутрижелудочковой блокады позволит последующий анализ дополнительных признаков.

Дальнейшее уменьшение задержки тестирующего импульса до 300 мс приводит к увеличению времени АВ проведения до 190 мс, что сопровождается появлением двух эхо-сокращений (рис. 2а). Вслед за нанесением одного тестирующего импульс следуют три комплекса QRS. Первый из них вызван проведением тестирующего импульса. За ним отчетливо различима отрицательная осцилляция, следующая на некотором расстоянии после комплекса QRS. Время от начала комплекса QRS до появления этой отрицательной волны составляет 100 мс, что характерно для вентрикулоатриального проведения по ДПП. Наличие двух эхо-сокращений, за которыми также следуют отрицательные осцилляции с теми же интервалами сцепления позволяет рассматривать эти осцилляции как ретроградно проведенные волны P’. Таким образом, уже на этом этапе исследования мы можем констатировать, что у больной имеются признаки скрытого синдрома WPW. Интервал между эхо-сокращениями равный 260 мс позволяет предположить, что у пациентки могут возникать сердцебиения с частотой порядка 240 уд/мин.

Уменьшение задержки тестирующего импульса до 290 мс приводит к увеличению времени АВ проведения до 230 мс, вслед за комплексом QRS следует ретроградно проведенная волна P’ с интервалом RP’ равным 100 мс (рис. 2б). При задержке тестирующего импульса 280 мс помимо проведенного комплекса QRS возникает 3 эхо-сокращения с интервалами между ними около 260 мс (рис. 2в). Последний эхо-комплекс QRS имеет конфигурацию полной блокады левой ножки пучка Гиса, а следующая за ним ретроградно проведенная волна Р’ удалена от его начала на 120 мс. Тот факт, что появление полной блокады левой ножки пучка Гиса приводит к увеличению интервала RP’ позволяет констатировать, что у пациентки имеется левосторонний скрытый ДПП.

Нанесение при программированной ЭКС тестирующего импульса с задержкой 270 мс приводит к увеличению времени АВ (интервала St2-R2) проведения до 260 мс, регистрируется комплекс QRS с последующей волной P’ (рис. 2 г). Уменьшение задержки тестирующего импульса до 260 мс сопровождается блокадой АВ проведения (после нанесения тестирующего стимула отсутствует комплекс QRS). Впрочем, подобная картина может означать не только определение ЭРП АВС, но также и ЭРП предсердий, либо быть связана с так называемым феноменом щели (gap).

Феномен щели выявляют, когда при проведении программированной ЭКС при уменьшении задержки тестирующего импульса до некой величины прекращается его проведение на желудочки, но при последующем уменьшении интервала сцепления АВ проведение возобновляется. Поэтому исключить наличие этого феномена было довольно просто, достаточно было уменьшить интервал сцепления тестирующего импульса до 250 мс и убедиться, что он не вызвал ответа желудочков.

Вместе с тем, после выполнения программированной ЧП ЭКС остались без ответа два вопроса: с чем связаны осцилляции, возникавшие после комплекса QRS при интервалах сцепления тестирующего импульса 330 и 310 мс, и что мы определили при уменьшении задержки тестирующего импульса до 260 мс (ЭРП АВС или предсердий). Ответить на эти вопросы можно на основании анализа времени появления синусовой активности после прекращения программированной ЧП ЭКС.

В тех случаях, когда при проведении программированной ЧП ЭКС после комплекса QRS, вызванного тестирующим импульсом, отмечалась «ранняя» отрицательная осцилляция (рис. 1в,д) или ее не было совсем (рис. 1г) временной интервал от тестирующего импульса до первой синусовой волны Р находился в диапазоне от 840 до 880 мс. В случаях, когда при проведении программированной ЧП ЭКС после комплекса QRS, вызванного тестирующим импульсом, выявлялась ретроградно проведенная волна Р’ (рис. 2б и 2г) этот интервал достигал 1200 и 1300 мс, соответственно. Столь выраженные различия в величине данного интервала обусловлены тем, что ретроградно проведенные волны Р «разряжали» синусовый узел, что приводило к более позднему проявлению спонтанной синусовой активности. Это значит, что зафиксированные нами «ранние» осцилляции не приводили к «разрядке» синусового узла, а, значит, не являлись ретроградно проведенными волнами Р. Следовательно, их появление можно объяснить преходящей частичной блокадой правой ножки пучка Гиса.






0 пользователей читают эту тему

0 members, 0 guests, 0 anonymous users