Перейти к содержимому


Фото

СПб Школа кардиологов 2016. Конкурс по кардиологии. Задание № 15.


  • Чтобы отвечать, сперва войдите на форум
1 ответ в теме

#1 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 01 March 2016 - 10:56

zadanie_15_1.jpg zadanie_15_2.jpg Прикрепленный файл  zadanie_15_Eho.doc   435 Кб   437 раз скачано

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем Вашему вниманию очередное задание предшкольного обучения, подготовленное Ольгой Евгеньевной Велеславовой. Вопросы, на которые Вам предстоит ответить, расположены в описании клинического случая и продублированы (с вариантами ответов) ниже, в форме для опросов. Это было необходимо, чтобы "привязать" вопросы к этапам обследования и лечения пациента. Ответы на вопросы этого задания будут приниматься до 06.03.2016 включительно. Это и многие другие задания конкурса являются фрагментами клинических разборов, которые планируется провести на 15-ой юбилейной Школе кардиологов, а также опубликовать в виде двухтомного издания «Кардиологический практикум (сборник клинических разборов)», который выйдет из печати к открытию Школы.

 

Пациент 40лет обратился с жалобами на ощущение неритмичного сердцебиения, нарастающую одышку при нагрузке и в покое, слабость, снижение переносимости обычных нагрузок, которые резко наросли в течение последних трех недель. Из анамнеза известно, что 1 год назад после переохлаждения (купание в холодной воде) перенес левостороннюю нижнедолевую пневмонию, осложненную выраженной дыхательной недостаточностью. Пациент курит. Хронических заболеваний в анамнезе нет. Женат, 2 детей. В прошлом - профессиональный спортсмен, пауэрлифтер. ЭКГ пациента представлена на рис. 1.

Вопрос 1. Какой ритм регистрируется на ЭКГ?

Данные физикального исследования. Состояние больного средней тяжести. Пациент повышенного питания (вес - 119 кг, рост - 180 см, индекс массы тела - 36), кожные покровы чистые, отмечается гипергидроз, акроцианоз, умеренный цианоз лица, особенно в области носогубного треугольника. Выраженная инспираторная одышка с частотой до 35 дыхательных движений в 1 минуту в покое. Пульс неритмичный, сниженного наполнения и напряжения с частотой 110 уд/мин. Границы относительной сердечной тупости расширены во все стороны: верхняя граница во 2 межреберье по левой окологрудинной линии, правая - в 4 межреберье в 2 см от правого края грудины, левая - 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Аускультативно ЧСС 130 уд/мин (дефицит пульса 20 уд/мин). АД в покое 90/60 мм рт.ст. Над легкими перкуторно коробочный звук, жесткое дыхание, сухие хрипы. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, край печени +2см из-под края реберной дуги по l. medioclavicularis dextra. Умеренная пастозность голеней.

Вопрос 2. Исходя из представленной ЭКГ и данных физикального обследования какой «рабочий» диагноз можно предположить у пациента?

Вопрос 3. В какое профильное отделение стационара целесообразно госпитализировать пациента?

Данные эхокардиографии представлены в заключении и на рис. 2

Вопрос 4. Чем может быть обусловлена выраженная дилятация камер сердца?

При дальнейшем обследовании у пациента диагностирована рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.

Вопрос 5. Какие из видов обследований наиболее информативны для диагностики ТЭЛА мелких ветвей?

Проводился поиск источника ТЭЛА. По результатам инструментальных обследований, включавших дуплексное сканирование вен нижних конечностей, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и малого таза, эхокардиографическое исследование источник тромбоэмболии не найден.

Вопрос 6. Какие из нижеперечисленных видов дополнительных обследований для поиска источника тромбоэмболии можно провести дополнительно?

Вопрос 7. Какая тактика ведения предпочтительна у данного пациента?

 



#2 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 14 March 2016 - 09:12

Размещаем правильные ответы и их обоснование.

 

Вопрос 1. Какой ритм регистрируется на ЭКГ?

1) Фибрилляция предсердий, тахисистолия.

2) Синусовая тахикардия.

3) Ускоренный нижнепредсердный ритм.

 

Вопрос 2. Исходя из представленной ЭКГ и данных физикального обследования какой «рабочий» диагноз можно предположить у пациента?

1) Повторная пневмония, протекающая с выраженной дыхательной недостаточностью, нарушениями ритма сердца.

2) Пароксизм фибрилляции предсердий, осложненный дыхательной и сердечной недостаточностью.

3) Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии.

4) Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.

5) Возможны все варианты ответов.

Данная клиническая картина не является специфичной для какого-либо конкретного диагноза и являет собой симптомокомплекс сочетания сердечной, дыхательной недостаточности и нарушений ритма.

 

Вопрос 3. В какое профильное отделение стационара целесообразно госпитализировать пациента?

1) Кардиологическое отделение.

2) Отделение реанимации и интенсивной терапии.

3) Пульмонологическое отделение.

4) Терапевтическое отделение.

5) Возможны все варианты ответов.

У пациента впервые в жизни зарегистрирована фибрилляция предсердий, тахисистолия. Учитывая нестабильную гемодинамику (гипотензия, одышка, увеличение печени, цианоз лица), опасность тромбоэмболических осложнений на фоне нарушения ритма, возможный ОКС предпочтительно госпитализировать пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии, где обследования, необходимые для определения дальнейшей тактики ведения, возможно выполнить в кратчайшие сроки. Правильный ответ 2

 

Вопрос 4. Чем может быть обусловлена выраженная дилятация камер сердца?

1) Текущий миокардит.

2) Дилятационная кардиомиопатия.

3) Развернутая клиническая стадия аритмогенной кардиомипатии правого желудочка с вовлечением левых камер.

4) Возможны все варианты ответов.

 

Вопрос 5. Какие из видов обследований наиболее информативны для диагностики ТЭЛА мелких ветвей?

1) Рентгенографическое исследование легких.

2) Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких.

3) Определение D-димера в крови.

4) Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки.

Рентген грудной клетки обычно выявляет патологические изменения при массивной ТЭЛА и наиболее часто получаемые данные - это дисковидный ателектаз, плевральный выпот и/или высокое стояние одного из куполов диафрагмы. Эти данные: во-первых не специфичны, а во-вторых обнаруживаются только в случаях массивной ТЭЛА. Рентгенографическое исследование легких информативно для исключения других причин одышки и болей в груди.

Сцинтиграфия легких играет ключевую роль в диагностике ТЭЛА. Методика является неинвазивной и ее диагностические возможности подтверждены многочисленными клиническими исследованиями. Метод перфузионной сцинтиграфии дает возможность визуализировать сосудистое русло легких. При тромбоэмболии легочной артерии видны не окклюзированные сосуды, а дефекты перфузии дистальней места закупорки.

Д-димер - продукт деградации фибрина, который выходит в циркуляцию при воздействии на фибрин фибринолитической системы. При наличии ТЭЛА уровень Д-димера повышается. Специфичность метода достаточно низка, поскольку деградация фибрина может происходить при многих состояниях. Определять этот показатель при подозрении на ТЭЛА желательно, поскольку нормальный уровень Д-димера позволяет исключить ТЭЛА у пациентов с сомнительными результатами других исследований.

Мультиспиральная КТ-ангиография является методом выбора для визуализации системы легочной артерии (ЛА). Методика обеспечивает качественную визуализацию тромбов в системе ЛА, тем самым непосредственно подтверждая диагноз.

Правильные ответы 2 и 4.

 

Вопрос 6. Какие из нижеперечисленных видов дополнительных обследований для поиска источника тромбоэмболии можно провести дополнительно?

1) ЧреспищеводнаяЭхоКГ.

2) Коагулограмма.

3) Анализ на гипергомоцистеинемию.

4) Все из вышеперчисленных.

При неинформативности других методик для прямого подтверждения диагноза может быть оправдан поиск тромбов с помощью ЧП-ЭхоКГ. Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет обнаруживать тромбы в правых камерах сердца, стволе и главных ветвях легочной артерии чаще чем при стандартной трансторакальной ЭхоКГ.

Пациентам с необьяснимыми тромбозами в анамнезе до 40 лет необходимо исключение такой причины ТЭЛА как гиперкоагуляция, которая чаще всего бывает обусловлена дефицитом антитромбина III, протеина С, протеина S (показатели расширенной коагулограммы) или наследственной гипергомоцистеинемией. Правильный ответ 4.

 

Вопрос 7. Какая тактика ведения предпочтительна у данного пациента?

1) Тромболизис.

2) Кардиоверсия на фоне терапии антикоагулянтами при достигнутом целевом МНО.

3) Антикоагулянтная терапия.

4) Возможна любая из вышеперечисленных тактик.

Проведение тромболизиса при диагностированной ТЭЛА оправдано в первые 24 часа у пациентов с нестабильной гемодинамикой, массивной ТЭЛА и высоким риском внезапной смерти. С учетом неизвестной давности ТЭЛА и относительно стабильным состоянием пациента проведение тромболизиса в данном случае не показано. Кардиоверсия даже противопоказана с учетом «свежей» тромбоэмболии в анамнезе и высоким риском повторной тромбоэмболии при проведении кардиоверсии. Основу лечения составляет антикоагуляция. Препаратом выбора является нефракционированный гепарин. Варфарин также назначается с первых суток лечения. Длительность терапии гепарином не менее 5 суток, его отменяют если целевое МНО сохраняется в течение 2 дней на уровне >2,0. В последние несколько лет в стандарты антикоагулянтной терапии ТЭЛА вошли новые пероральные антикоагулянты. В настоящее время для лечения и вторичной профилактики вторичных тромбоэмболических осложнений в Российской Федерации зарегистрированы ривароксабан и дабигатран. Ривароксабан рекомендован при острой ТЭЛА со стабильной гемодинамикой. Ривароксабан назначается начиная с первых суток как альтернатива режиму нефракционированный гепарин + варфарин. Режим дозирования ривароксбана при тромбоэмболии: 15 мг 2 раза в день первые 3 недели, затем в рамках вторичной профилактики 20 мг 1 раз в день независимо от возраста и клиренса креатинина. Применение ривароксбана представляет собой выгодную альтернативу длительной терапии варфарином с учетом равной эффективности в предотвращении рецидива тромбоэмболии и существенно лучшей безопасности, а также отсутствия необходимости лабораторного контроля МНО. Правильный ответ 3.






1 пользователей читают эту тему

0 members, 1 guests, 0 anonymous users