Перейти к содержимому


Фото

СПб Школа кардиологов 2016. Конкурс по кардиологии. Задание № 18.


  • Чтобы отвечать, сперва войдите на форум
4 ответов в теме

#1 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 29 March 2016 - 10:44

Прикрепленный файл  zadanie_18.doc   32 Кб   454 раз скачано

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем Вашему вниманию очередное задание предшкольного обучения, подготовленное Татьяной Витальевной Некрасовой. Вопросы, на которые Вам предстоит ответить, расположены в описании клинического случая и продублированы (с вариантами ответов) ниже, в форме для опросов. Это было необходимо, чтобы "привязать" вопросы к этапам обследования и лечения пациента. Ответы на вопросы этого задания будут приниматься до 03.04.2016 включительно. Это и многие другие задания конкурса являются фрагментами клинических разборов, которые планируется провести на 15-ой юбилейной Школе кардиологов, а также опубликовать в виде двухтомного издания «Кардиологический практикум (сборник клинических разборов)», который выйдет из печати к открытию Школы.

 

Женщина 60 лет обратилась на консультацию к кардиологу в липидологический центр в связи с впервые выявленным повышением уровня холестерина до 6,7 ммоль/л. В анамнезе артериальная гипертензия в течение последних 20 лет. Привычным считает артериальное давление 130-140/80-90 мм рт ст. Постоянная терапия на текущий момент – бисопролол 5 мг, периндоприл 10 мг и индапамид 2,5 мг. На фоне лечения отмечает редкие повышения АД, максимальное зафиксированное значение 160/95 мм рт.ст. Сопутствующие заболевания: ревматоидный артрит в стадии ремиссии; мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.

Работает химиком, контактирует с химическими реагентами, щелочами, кислотами. Ведет малоподвижный образ жизни, не курит. Строгую диету не соблюдает, старается избегать употребления жирных сортов мяса и молочных продуктов с высокой долей жира. Менопауза с 54-х лет, наблюдается гинекологом по поводу миомы матки. Наследственность отягощена – мать пациентки страдала гипертонической болезнью (ГБ), в 78 лет перенесла острое нарушение мозгового кровообращения.

Данные физикального обследования. Состояние удовлетворительное. Рост 168 см. Вес 82 кг. ИМТ 29,1 кг/м2. Окружность талии 98 см. Частота пульса 66 ударов в минуту. АД 140/85 мм рт.ст. Границы сердца расширены влево – на срединно-ключичной линии в 5-м межреберье. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются. Частота дыхательных движений в покое 16 в минуту. В лёгких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот увеличен в объёме за счёт подкожно-жировой клетчатки, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Отёков нет. Периферическая пульсация не изменена. Ксантомы и ксантелазмы отсутствуют.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

Клинический анализ крови. Hb – 121 г/л, эритроциты – 4,1х1012/л, лейкоциты – 5,3х109/л, тромбоциты – 252х109/л, лейкоцитарная формула в пределах нормы, СОЭ – 15 мм/час.

Биохимический анализ крови – см.приложение.

Общий анализ мочи. Уд.вес – 1017, реакция кислая, глюкозы и белка нет, лейкоциты 2-3 в п/зр, бактерий нет.

Электрокардиография. Синусовый ритм с ЧСС 63 в минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка. Неспецифические изменения процессов реполяризации.

Вопрос №1. Какую гиполипидемическую терапию следует рекомендовать пациентке?

Вопрос №2. Какой из гиполипидемических препаратов и в какой дозе Вы бы предпочли назначить данной пациентке в случае принятия решения о фармакотерапии дислипидемии?

В рамках обследования назначено: лечение (см.ответ); дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий; анализ на гормоны щитовидной железы; контроль биохимического исследования (липидограмма, АЛТ, АСТ, КФК) через 1,5 месяца; явка на консультацию через 1,5-2 месяца с результатами обследования.

Пациентка обратилась повторно только спустя 8 месяцев с жалобами на общую слабость, повышенную утомляемость, тошноту преимущественно в утренние часы, отёки лица и нижних конечностей, повышение рабочего АД до 160/100 мм рт.ст. на фоне прежней схемы антигипертензивной терапии. Статины в течение этого периода времени не принимала.

Данные физикального обследования. Состояние удовлетворительное. Рост 168 см. Вес 84 кг. ИМТ 29,8 кг/м2. Окружность талии 98 см. Кожные покровы чистые, бледные. Параорбитальные отёки, отёки стоп, пастозность голеней. Частота пульса 68 ударов в минуту. АД 180/110 мм рт.ст. Частота дыхательных движений в покое 18 в минуту. В остальном по органам и системам – без динамики.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

Клинический анализ крови. Hb – 109 г/л, эритроциты – 4,0х1012/л, лейкоциты – 8,8х109/л, тромбоциты – 240х109/л, лейкоцитарная формула в пределах нормы, СОЭ – 65 мм/час.

Биохимический анализ крови – см.приложение.

Общий анализ мочи. Уд.вес – 1027, реакция кислая, белок – 4 г/л, глюкозы нет, цилиндры – гиалиновые, зернистые, лейкоциты 3-5 в п/зр, бактерий нет.

Анализ на гормоны щитовидной железы. Тироксин (Т4) свободный – 14,3 пмоль/л, трийодтиронин (Т3) общий – 1,9 нмоль/л, тиреотропный гормон (ТТГ) – 3,1 мкМЕ/мл, антитела к тиреопероксидазе (анти-ТПО) – 234,7 МЕ/мл, антитела к тиреоглобулину (анти-ТГ) – 195,6 МЕ/мл.

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. Диффузное утолщение комплекса интима-медиа: слева – до 1,2 мм, справа – до 1,3 мм. По задней стенке правой общей сонной артерии в области бифуркации атеросклеротическая бляшка 8,5 х 2,5 мм без признаков стеноза.

Анализ на гормоны щитовидной железы. Тироксин (Т4) свободный – 14,3 пмоль/л, трийодтиронин (Т3) общий – 1,9 нмоль/л, тиреотропный гормон (ТТГ) – 3,1 мкМЕ/мл, антитела к тиреопероксидазе (анти-ТПО) – 234,7 МЕ/мл, антитела к тиреоглобулину (анти-ТГ) – 195,6 МЕ/мл.

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. Диффузное утолщение комплекса интима-медиа: слева – до 1,2 мм, справа – до 1,3 мм. По задней стенке правой общей сонной артерии в области бифуркации атеросклеротическая бляшка 8,5 х 2,5 мм без признаков стеноза.

Вопрос №3. Какова наиболее вероятная причина произошедших изменений в липидограмме пациентки?

Вопрос №4. Какие дополнительные исследования Вы бы рекомендовали выполнить для уточнения основного диагноза?

Вопрос №5. Назначение какого препарата из группы статинов наиболее безопасно в обсуждаемом случае?

 



#2 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 04 April 2016 - 23:04

Размещаем правильные ответы и их обоснование.

Вопрос №1. Какую гиполипидемическую терапию следует рекомендовать пациентке?

  1. Лечение не требуется
  2. Необходимо рекомендовать модификацию образа жизни
  3. Рекомендовать модификацию образа жизни и приём гиполипидемических препаратов при отсутствии достижения целевых значений ХС ЛПНП
  4. Немедленно начать приём гиполипидемических препаратов

Ответ: Риск развития сердечно-сосудистой смерти по шкале Score для данной пациентки составляет 2-3% (2,7%), что соответствует категории умеренного риска. Согласно Европейским рекомендациям по лечению дислипидемий 2011 г., лечение больных с умеренным риском (Score от 1 до 5%) и значениях холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) в интервале 4,0-4,8 необходимо начинать с модификации образа жизни, а при необходимости инициировать фармакотерапию (класс рекомендаций IIа, уровень доказанности A). Правильный ответ – 3.

Пациентке были даны рекомендации по изменению образа жизни: соблюдение диеты с ограничением потребления холестерина, легкоусвояемых углеводов, животных и транс-жиров, и, напротив, увеличить количество в рационе овоще и фруктов (не менее 500 мг в сутки), продуктов, богатых клетчаткой, омега-3-полиненасыщенными жирными кислотами и фитостеролами; снижение избыточной массы тела; повышение уровня регулярной физической активности (аэробные физические нагрузки не менее 30 мин/сутки 3-4 раза в неделю). В случае отсутствия эффекта от немедикаментозных методов лечения через 1,5 – 3 месяца, может быть рассмотрен вопрос о назначении гиполипидемической терапии.

Вопрос №2. Какой из гиполипидемических препаратов и в какой дозе Вы бы предпочли назначить данной пациентке в случае принятия решения о фармакотерапии дислипидемии?

  1. Розувастатин 10 мг
  2. Розувастатин 20 мг
  3. Аторвастатин 10 мг
  4. Аторвастатин 20 мг
  5. Аторвастатин 40 мг
  6. Симвастатин 10 мг
  7. Симвастатин 20 мг
  8. Симвастатин 40 мг
  9. Фенофибрат 145 мг
  10. Другой вариант

Ответ: Целевые значения в обсуждаемом клиническом случае: общего холестерина ≤ 5 ммоль/л, ХС ЛПНП ≤ 3 ммоль/л, триглицеридов ≤1,7 ммоль/л. Холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) у больной равен 1,2 ммоль/л, что соответствует нижнему показателю целевых значений. Соответственно, необходимо достичь снижения ХС ЛПНП на 35% и триглицеридов на 15%, для чего достаточно использовать средние дозы статинов. Согласно таблице сравнительной эффективности статинов, по данным исследования STELLAR, оптимально назначение в обсуждаемой ситуации аторвастатина в дозе 10 мг или симвастатина 20 мг. Фибраты менее эффективны в отношении снижения ХС ЛПНП по сравнению со статинами и являются препаратами второго ряда. Правильные ответы – 3 и 7 (при выборе одного из указанных считать ответ верным).

Вопрос №3. Какова наиболее вероятная причина произошедших изменений в липидограмме пациентки?

  1. Ошибка лаборатории
  2. Нарушения диеты
  3. Семейная гиперхолестеринемия
  4. Гипотиреоз
  5. Нефротический синдром
  6. Закономерное прогрессирование полигенной гиперхолестеринемии

Ответ. Дислипидемии принято делить на первичные (связанные с генетическими нарушениями обмена и транспорта липидов) и вторичные, развивающиеся на фоне других заболеваний. Поскольку на приеме 8 месяцев назад уровень ХС ЛПНП не был очень высоким, логичнее предположить вторичную причину.

Наиболее часто вторичные дислипидемии (ДЛП) развиваются у больных с сахарным диабетом, гипотиреозом и ожирением. Реже приходится сталкиваться с ДЛП на фоне нефротического синдрома. В данном случае, именно этот диагноз представляется наиболее вероятным, поскольку, помимо изменений в липидограмме, у пациентки появились отёчный синдром, вероятно, обусловленный гипопротеинемией и хронической болезнью почек IIIб стадии (увеличение креатинина сыворотки крови и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ)), протеинурия и нарастание степени артериальной гипертензии.

Нефротический синдром может быть проявлением первичного гломерулонефрита или иметь вторичный характер и сопровождать заболевания, протекающие с поражением почек (сахарный диабет, амилоидоз почек, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.). У обсуждаемой пациентки ранее был диагностирован ревматоидный артрит, который является одной из наиболее частых причин формирования вторичного амилоидоза с поражением почек, сопровождающегося в нефротической стадии развитием хронической почечной недостаточности (ХПН) и нефротического синдрома. Правильный ответ – 5.

Гормоны щитовидной железы у больной в норме, наблюдается увеличение уровня антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину, что позволяет сделать предположение о наличии аутоиммунного тиреоидита и эутиреоза, не сопровождающегося повышением уровня холестерина. Патологические состояния, приведенные в качестве остальных возможных вариантов ответа, также не могли бы привести к столь быстрому и выраженному изменению уровня липидов.

№4. Какие дополнительные исследования Вы бы рекомендовали выполнить для уточнения основного диагноза?

  1. Пересдать анализ на липидограмму в другой лаборатории
  2. Генетические тесты на наличие мутаций рецепторов ЛПНП и апо-В
  3. УЗИ щитовидной железы и консультацию эндокринолога
  4. Протеинограмму, консультацию нефролога и, при необходимости, биопсию почек
  5. Эхокардиографию

Ответ. С учётом наиболее вероятной причины декомпенсации состояния пациентки, следует рекомендовать консультацию и наблюдение нефролога. Помимо описанных ранее биохимических изменений, для нефротического синдрома характерна диспротеинемия, гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия, которые позволит выявить анализ на протеинограмму. Для проведения дифференциальной диагностики гломерулонефрита и амилоидоза, по решению лечащего нефролога, может быть назначена биопсия почек. Правильный ответ – 4.

Вопрос №5. Назначение какого препарата из группы статинов наиболее безопасно в обсуждаемом случае?

  1. Аторвастатина
  2. Розувастатина
  3. Симвастатина
  4. Флувастатина
  5. Правастатина
  6. Ловастатина

Ответ. У больной диагностирована хроническая болезнь почек IIIб стадии (СКФ 35,7 мл/мин/1,73 м²). В сложившейся клинической ситуации её следует отнести в группу очень высокого сердечно-сосудистого риска, что требует немедленного начала медикаментозной терапии дислипидемии и снижения ХС ЛПНП менее 1,8 ммоль/л или на 50% от исходного при невозможности достижения целевого значения.

Статины не только имеют наиболее выраженный эффект на уровни холестерина и ХС ЛПНП, но и способны снижать накопление липидов в ткани почек и препятствовать развитию нефросклероза. Мезангиальные клетки, имеющие рецепторы к ЛПНП, связывают и окисляют липиды. Это запускает каскад выработки цитокинов, стимулирующих пролиферацию мезангия и развитие гломерулосклероза. 

У пациентов с ХБП назначение гиполипидемической терапии требует особой осторожности, так как сопряжено с повышением риска возникновения побочных эффектов. Целесообразно отдавать предпочтение тем статинам, элиминация которых происходит преимущественно с желчью через желудочно-кишечный тракт. По соотношению пользы и риска в обсуждаемом случае предпочтение следует отдать аторвастину, менее 2% метаболитов которого экскретируется почками, в отличие от правастатина (20%), симвастатина (13%), розувастатина и ловастатина (10%), флувастатина (5%). Правильный ответ – 1.

Доза аторвастатина должна подбираться индивидуально, с учетом мнения нефролога и индивидуальной переносимости. Предпочтительно назначить начальную дозу, то есть не более 10 мг с последующим контролем биохимического анализа крови (включая липидограмму, АЛТ, АСТ, КФК) не позднее, чем через 2 – 3 недели.



#3 benmoody

benmoody

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 94 Сообщений:

Опубликовано 06 April 2016 - 05:40

Пожалуйста, поясните свою тактику ведения данной пациентки. Вы оценив риск как умеренный рекомендовали ей модификацию образа жизни. С какой целью вы ей назначаете липидный спектр и тем более АСТ, АЛТ через 1,5 мес.? Что за это время может измениться в липидограмме? Мне кажется целесообразнее оценка на фоне немедикам. мероприятий через 3 мес., а то и через 6 мес.. Почему она не была приглашена с результатами дополнит. исследований, например, через неделю? Учитывая, атеросклероз сонных артерий, ей необходима была переоценка риска, и сразу липидснижающая терапия. А вот после начала лечения - липидный спектр через 1,5 мес. 



#4 benmoody

benmoody

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 94 Сообщений:

Опубликовано 06 April 2016 - 05:58

Пожалуйста, поясните ответ на второй вопрос. Почему среди оптимального перечня средств не указываете 10 мг розувастатина? Приведите, пожалуйста, данные на основании которых следует выбирать стартовую дозу статина. В данном случае не вижу ограничений для назначения аторвастатина 20 мг на старте или титрация с 10 мг. Симвастатин можно использовать в данном случае, но он менее эффективно, чем розувастатин и аторвастатин снижает уровень триглициридов. В данном примере хотя и небольшое, но повышение есть. Дозой 20 мг симвастатина вряд ли будут достигнуты целевые значения липидного спектра.



#5 Т.В.Некрасова

Т.В.Некрасова

    Зарегистрированный

  • Администраторы
  • 4 Сообщений:

Опубликовано 07 April 2016 - 03:20

Уважаемый benmoody! Благодарю за интересные вопросы! Отвечаю по порядку:

 

Согласно рекомендациям, на первом этапе необходимо проводить предварительную оценку уровня сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE, за исключением случаев, когда ранее диагностирована ИБС или другие ССЗ. У обсуждаемой пациентки риск был расценен как умеренный. Даны рекомендации по модификации образа жизни и, что особенно важно для этой группы больных, обследование с целью выявления субклинического атеросклероза. Сроки проведения контроля показателей липидограммы строго не регламентированы. Предыдущие версии рекомендаций содержали информацию о необходимости проведения повторных исследований через 3 месяца. Однако, мы знаем, что пациентка старалась и ранее соблюдать диету, хоть и не строгую, кроме того, известно, что контрольные исследования липидного спектра повышают приверженность к лечению, в том числе и немедикаментозному, и, как Вы справедливо заметили, не следует надолго откладывать повторный визит, так как нам необходимо оценить результаты дополнительных инструментальных исследований. Проведение дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий является, в данном случае, плановым амбулаторным исследованием, и современные реалии таковы, что не всегда его возможно выполнить в течение 1 недели. Добавлю также, что авторы рекомендаций ЕКО/ЕОА по лечению дислипидемий в разделе, посвящённом диетотерапии и снижению уровня холестерина ЛПНП на фоне ограничения употребления насыщенных жирных кислот, ссылаются на мета-анализ R.P.Mensink (http://ajcn.nutritio...5/1146.full.pdf), включающий исследования, в которых период диетотерапии составил 13-91 день. Всё вышесказанное позволяет сделать вывод, что в каждом конкретном случае врач должен определять сроки выполнения контроля индивидуально - в среднем через 1,5-3 месяца.

 

При отсутствии эффекта от немедикаментозных средств лечения, необходимо рассмотреть вопрос о назначении липидснижающих препаратов. Однако мониторирование биохимических показателей (печеночных трансаминаз и КФК) рекомендуется проводить не только через 6-8 недель после начала приема статинов, но и в обязательном порядке перед их назначением.

Лечение статинами следует начинать с минимальной эффективной дозы с последующим её титрованием на основании переносимости и динамики показателей липидограммы. Привожу, по Вашей просьбе, данные исследования STELLAR, которые, согласно российским рекомендациям по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза 2012 года, можно использовать для определения стартовой дозы статинов (см. рис.).

 

Безусловно, многие из этих вопросов дискутабельны и не имеют однозначного ответа. Но ведь решение подобных задач и составляет врачебное искусство.

Прикрепленные миниатюры

  • STELLAR.jpg





1 пользователей читают эту тему

0 members, 1 guests, 0 anonymous users