7 ответов в теме

[М.М.Медведев]

 less11_1.pdf   60.56 Кб   747 раз скачано  less11_2.pdf   133.44 Кб   704 раз скачано  less11_3.pdf   142.21 Кб   690 раз скачано  less11_4.pdf   72.22 Кб   679 раз скачано  less11_5.pdf   216.15 Кб   610 раз скачано  less11_6.pdf   563.12 Кб   1849 раз скачано  less11_7.doc   26 Кб   637 раз скачано

Предлагаем вашему вниманию некоторые результаты обследования пациентки, лишь вчера поступившей в Северо-западный центр диагностики и лечения аритмий. Предлагаем вам ознакомиться с медицинской документацией, сделать выводы по предыдущему обследованию и лечению больной, а также предложить направления ее обследования и лечения. В приложении есть лишь последняя зарегистрированная ЭКГ, но она не отличается от предыдущих. Данные ЭхоКГ будут представлены позже.

[s9034359244]

Добрый вечер. Мое мнение: состояние пациентки обусловлено рецидивирующей тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии возможно на фоне АФС.

Выполнила бы СКТ легких с контрастированием  или если  доступно вентиляционно-перфузионное сканирование легких.

• Анти-кардиолипин.

• Волчаночный антикоагулянт.
• Бета-2-гликопротеин I (B2GPI)

В лечебной тактике осталась бы на прямых антикоагулянтах, дезагрегантах, статинах, блокаторах кальциевых кананлов (амлодипине), силденофиле.  

[s9034359244]

(продолжая вышесказанное)  Не думаю что ТЭЛА возникла на фоне флотирующего тромбоза из  варикозно измененных вен малого таза (беременность) и нижних конечностей, но включила бы в план обследование УЗТС вен нижних конечностей.

 

Рутинная лабораторная диагностика  - гемостазиограмма, ОАК, липидограмма.

[Валентин]

Больше похоже на рецидивирующую ТЭЛА. Хотя нельзя полностью исключить первичную ЛГ. В плане дообследования: УЗДГ вен нижних конечностей, СКТ легких. В плане, вероятно, селективная ангиография сосудов легких, но это после СКТ. Зондирование правых отделов сердца с измерением давления в ЛА, с лекарственным тестом с нифедипином. В терапии пока  бы от амлодипина воздержался.

[e.miksh]

Я считаю, что в данной ситуации следует провести диф.диагностику между первичной ИЛГ и вторичной легочной гипертензией. Действительно похоже на рецидивирующую ТЭЛА, но с некоторыми оговорками - нет гипотонии и тахикардии, есть варикоз, но поверхностные вены редко являются источником ТЭЛА. 

Поэтому для диф. диагн. на начальном этапе -  коагулоргамма, УЗИ вен н/к (проходим.глубоких вен) и УЗИ ОМТ,  D-димеры( при чем  для исключения ТЭЛА важен именно отрицат.результат, т.к. тест чувствительный, но неспецифичный).

Так же необходимо взять биохим.анализ крови на гормоны (тироидн. + надпоч.) и опред. уровня антикардиолипин., волчан. антикоагулянт., и бета-2-гликопротеин I и др.( для искл.коллагенозов). Я не думаю, что подтвердится АФС, но уровень этих ферментов будет учитываться при  лечебной тактике.

Затем  провести СКТ легких с контрастированием  или  вентиляционно-перфузионное сканирование легких, для исключения ТЭЛА.

Для верификации диагноза ИЛГ необходимо провести катетеризацию правых отделов сердца с точным измерением давления в легочной артерии и определением сердечного выброса, ОЛСС. ИЛГ устанавливается при ДЛАср. более 25мм.рт.ст. в покое или более 30мм.рт.ст. при нагрузке, ДЗЛА менее 15 мм.рт.ст. (прекапиллярная ЛГ), ОЛСС более 3 мм рт.ст/ л/мин.

 

А дальше, в зависимости от результатов, лечение основного заболевания и  лечение легочной гипертензии с учетом ФК. 

В любом случае - антикоагулянты, дезагреганты; по показаниям  с учетом гемодинамики  - антагонисты Са с титрованием дозы и учетом противопоказаний (сниж.СИ и сатурац, повыш.рЛП), хорошо силденафил 25-100 мг 2-3р/сут ; можно  бозентан 125-150 мг 2р/сут с учетом печеночных ферментов. В динамике у пациентки рЛА по сравнению с прошлым годом увеличилось  где-то на 20-30 мм, это не очень хорошо в прогностическом плане. 

Обсудить возм. титров. PG E2 5-10нг/мл/мин с увел.дозы в зависимости от ситуации. 

[М.М.Медведев]

Размещаем результаты обследования пациентки.

В ходе обследования пациентки в клиническом анализе крови патологии не выявлено. В биохимическом анализе крови выявлено умеренное повышение уровня холестерина до 5,5 ммоль/л, ЛПНП до 3,8 ммоль/л.

По данным ЭХО КГ от 19.01.15 дилатированы правые камеры сердца (ПП 5,2*4,9 см ПЖ 3,8 см), умеренно расширено левое предсердие (4,4 см). Глобальная сократимость миокарда не нарушена. Очевидные нарушения локальной сократимости не выявлены. Экскурсия межжелудочковой перегородки снижена вследствие перегрузки правых камер сердца. Отмечается D-образная деформация МЖП. ФВ ЛЖ 59%. Кровоток на клапанах не ускорен. Систолическое давление в легочной артерии – 77-82 мм рт.ст. Состояние после оперативного закрытия ДМПП в 1987 году. Данных за наличие резидуального транссептального кровотока не получено.

За время наблюдения в стационаре данных за наличие у пациентки коронарной патологии, Х-синдрома не получено. Данных за перенесенный ИМ нет. Обращает внимание наличие легочной гипертензии - ЛГ (р ЛА 50 мм рт.ст.), расширение правых камер сердца уже в январе 2014 года.

Предполагаемым диагнозом после исключения реканализации ДМПП была рецидивирующая ТЭЛА. Для верификации диагноза назначена КТ ОГК с контрастированием, анализ крови на Д-димер, для уточнения источника тромбообразования УЗИ малого таза, УЗДГ вен нижних конечностей.

По результатам дуплексного исследования вен нижних конечностей данных за наличие тромбозов в системе лоцируемых сегментов глубоких и поверхностных вен с обеих сторон на всех уровнях не получено.

Пациентке выполнено УЗИ малого таза (9-ый день цикла) выявлен гиперпластический процесс эндометрия, кистозно измененный левый яичник. Варикозное расширение вен малого таза не выявлено.

По данным УЗИ ОБП диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Воротная вена не расширена – 10 мм.. Забрюшинные лимфатические узлы не лоцируются . Печеночные вены не расширены . Нижняя полая вена (на уровне печени ) без особенностей .

В коагулограмме определяется повышение уровня фибриногена до 5,7 г/л, Д-димер 1,09 (N-0,79).

По результатам КТ ОГК с контрастированием в легких очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. В нижних долях с обеих сторон выявляются обширные зоны снижения пневматизации по типу матового стекла, уменьшение объема долей, больше справа. Увеличены все группы лимфатических узлов средостения. В корнях обоих легких выявляются конгломераты увеличенных лимфатических узлов, больше справа в нижних отделах корня. Трахея, главные бронхи проходимы. Проксимальные отделы сегментарных бронхов деформированы и несколько сдавлены конгломератами лимфоидной ткани. Жидкости в плевральной полости не выявлено. Границы средостения в пределах нормы, контуры четкие. Контрастирование ствола легочной артерии, правой, левой легочных артерий и их ветвей отчетливое, без дефектов наполнения. Мелкие ветви легочной артерии контрастируются на всем протяжении. Данных за ТЭЛА не получено.

Причина внутригрудной лимфоаденопатии не ясна. В ходе дообследования онкопатология органов ЖКТ, органов малого таза, щитовидной железы, молочных желез не выявлена. Данных за системные заболевания не получено (СОЭ, АНФ, АТ к ДНК в пределах референсных значений). С учетом отсутствия изменений в периферической крови, отсутствия увеличения периферических лимфоузлов диагноз лимфомы маловероятен. Пациентка направлена на консультацию к пульмонологу, с целью дообследования (проведения туберкулиновых проб, выполнения ФБС, биопсии лимфоузлов), для верификации диагноза (саркоидоз?, туберкулез внутригрудных лимфоузлов?)

Пациентке проведена коррекция гипотензивной терапии (отменены б-блокаторы, нитраты, верошпирон, амлодипин) назначены БРА, диуретики, верапамил, антиагреганты, гастропротекоры), курс в/в сосудистой терапии. На фоне проводимого лечения отмечена положительная динамика: повышение толерантности к ФН, уменьшение одышки, нормализации АД, снижение рЛА до 55-60 мм рт.ст., уменьшение размеров правых камер сердца ПП 4,9* 4,4 см, ПЖ 3,3 см. Антикоагулянты, ингибиторы ФДЭ 5 не назначались до уточнения диагноза. О результатах дообследования пациентки будет сообщено дополнительно.

 

[ЕКолпаков]

Глубокоуважаемый Михаил Маркович!

 

     Наконец нашел время и место поинтересоваться вашей работой.

1. Восхищен заполнением первичного осмотра, хотя есть .... Нет полного описание характера послеоперационного состояния  и чистой пропедевтики:

- размеры сердца, палпаторные ощущения, пульсация в области сердца и периферии, аускультация - это для ЭКО КГ и ЧПЭХО,

- аускультация и обследование лёгких и варианты дыхания,

- какая была операция - с ИК или без, чтобы понять какой был дефект.

2. При ЭХО в одном случае ФВ - 60%, а в другом 37%,

3. давление в ЛА в одном отсуствует, в другом - зашкаливает - 82 мм рт.ст. (IIIст.), а размеры предсердий ? При этом пациентка не синяя.

     Проблема реканализации - зависит от тактики операции, практически не бывает. Всё-таки 87 год оперирована.

Возникшие осложнения - нормальное течение взрослого, да и детского течения заболевания - миграция водителя ритма. Опять-таки зависит от тактики операции и вида ДМПП: первичный, то заплата и практически всегда через 10 лет миграция водителя ритма, т.к. часто сопросождается с аномальным дренажом лёгочгых вен и наложением швов в области АВ соединения и "прихватыванием" в шов области синусового бугорка. При вторичном ДМПП - может быть простое ушивание дефекта.

 

Диагноз: не причина, как развитие миокардита на фоне гепатита "С". Но всё же "не всё вяжется". Особенно патология и данные обследования.

   А вообще спасибо. Это поучительно. Очень хорошие ХМ, чёткие. С ритмом и интерпретацией вопросы.

   С прошедшими Праздниками.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемый Евгений Васильевич.

Это здорово, что наши скромные усилия оказались интересными даже Вам.

Конечно это ближе к ситуационным задачам, чем к полноценным клиническим разборам. Влияние времени...

Спасибо за Ваш комментарий.

С уважением, МММ