Перейти к содержимому


Фото

СПб Школа кардиологов 2017. Предшкольное обучение. Конкурс.


  • Чтобы отвечать, сперва войдите на форум
82 ответов в теме

#41 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 05 December 2016 - 11:00

2017_concurs_13_2.jpg

 

Размещаем ответ на вопрос тринадцатого задания.

Варианты ответов:

1. Дополнительного обследования не нужно, т.к. боли воспроизводятся при пальпации грудной клетки, что доказывает их связь с известной патологией опорно-двигательного аппарата

2. ХМ ЭКГ

3. Стресс-ЭКГ

4. Стресс-ЭхоКГ

5. Коронарография

Ответ. Безусловно, болевой синдром критериям стенокардии соответствует не полностью. При атипичных болях, отвечающих хотя бы 2 из диагностических критериев стенокардии (в описанном случае - прекордиальная локализация, связь с ФН, облегчение после прекращения ФН), и средней вероятности стенозирующего атеросклеротического поражения коронарных артерий (15-85%) требуется проведение функциональных проб для исключения индуцируемой ишемии миокарда (см. рисунок). Чувствительность и специфичность ЭКГ пробы с ФН у женщин значительно уступает визуализирующим тестам. Оптимально выполнение стресс-ЭХОКГ или перфузионной стресс-сцинтиграфии миокарда, и только при невозможности визуализирующего исследования - стресс-ЭКГ. Боли возникают при достаточно большой ФН, в покое отсутствуют, поэтому ХМ ЭКГ трудно признать исследованием первого выбора. Обсуждать КАГ на данном этапе нет оснований.



#42 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 05 December 2016 - 11:27

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем предшкольное обучение, посвященное 16-ой Санкт-Петербургской Школе кардиологов, которая будет проходить с 15 по 24 мая 2017 года. Предлагаем вашему вниманию четырнадцатое задание, подготовленное Ириной Евгеньевной Михайловой, которое является продолжением предыдущего задания.  Вопрос, на которые вам предстоит ответить, находится ниже в форме для опросов. Для ее заполнения не требуется какой-либо регистрации. Ответы на вопрос четырнадцатого задания будут приниматься до 11 декабря включительно. Правильный ответ и его обоснование будут размещены 13 декабря.

 

Пациентка 52 лет без известных хронических заболеваний и без факторов сердечно-сосудистого риска испытывает провоцируемые ФН приступообразные боли в прекордиальной области и левой половине грудной клетки длительностью от 10-15 до 30 мин. Болевые ощущения в покое отрицает. Оцененная на основании клинических данных дотестовая вероятность стенозирующего атеросклероза коронарных артерий - 49%.

С интервалом в 6 мес. при неизменной клинической картине в одном диагностическом отделении выполнены два стресс-ЭхоКГ теста, первый - до назначения лечения, второй - после отмены вазоактивных препаратов за 5 периодов полувыведения до исследования.

Результаты первого стресс-ЭхоКГ исследования

Проба остановлена на 2-й ступени нагрузки - 100 вт, общее время нагрузки - 4 мин. 29 сек, потребление кислорода 5,2 МЕТ. Достигнута ЧСС 146 в мин, АД макс. 180/85 мм рт ст. Тест положительный по клиническим (боль за грудиной и в левой подмышечной области 4 балла по шкале Борга), ЭКГ (депрессия сегмента ST до 1,2 мм в отв. II, III, аVF, V5-6), ЭхоКГ (гипокинезия базального и срединного сегментов МЖП, передней стенки ЛЖ, базального сегмента нижней стенки) критериям. Глобальная сократимость ЛЖ не страдала. Боль за грудиной и изменения ЭКГ разрешились через 1 мин. после использования нитроспрея, боль в подмышечной области сохранялась после нормализации ЭКГ и ЭхоКГ картины.

Результаты повторного стресс- ЭХО КГ теста через 6 месяцев.

Выполнено 3 ступени нагрузки (125 вт), болей не возникло. Тест расценен как положительный по ЭКГ критериям (на высоте нагрузки зарегистрирована депрессия сегмента ST до 1,2 мм в отв. II, III, AVF, V5, V6) и по ЭхоКГ критериям (гипокинезия верхушки). Зарегистрированные ЭКГ изменения разрешились спонтанно на 1 мин. восстановительного периода.

 



#43 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 13 December 2016 - 11:19

Размещаем ответ на вопрос четырнадцатого задания.

Вопрос. Как относиться к различиям в результатах исследований?

Варианты ответов:

  1. Техническая погрешность в проведении теста или оценке результатов.
  2. Индукция ишемии в зоне кровоснабжения разных КА свидетельствует о многососудистом поражении.
  3. Индукция ишемии в зоне кровоснабжения разных КА и при разной пороговой нагрузке может указывать на динамический компонент в генезе стенокардии.
  4. Результаты второго теста свидетельствуют об эффективном антиишемическом лечении.


#44 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 13 December 2016 - 11:24

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем предшкольное обучение, посвященное 16-ой Санкт-Петербургской Школе кардиологов, которая будет проходить с 15 по 24 мая 2017 года. Предлагаем вашему вниманию пятнадцатое задание, подготовленное Ириной Евгеньевной Михайловой, которое является завершением двух предыдущих заданий. Вопрос, на которые вам предстоит ответить, находится ниже в форме для опросов. Для ее заполнения не требуется какой-либо регистрации. Ответы на вопрос пятнадцатого задания будут приниматься до 18 декабря включительно. Правильный ответ и его обоснование будут размещены 20 декабря.

 

Пациентке 52 лет в связи с болевым синдромом в грудной клетке, подозрительным на стенокардию, проведена стресс-ЭХОКГ. Тест расценен как положительный по клиническим (боль за грудиной и в левой подмышечной области 4 балла по шкале Борга), ЭКГ (депрессия сегмента ST до 1.2 мм в отв. II, III, AVF, V5-6), ЭХО КГ (гипокинезия базального и срединного сегментов МЖП, передней стенки ЛЖ, базального сегмента нижней стенки) критериям.

Определены показания к инвазивной КАГ. Результаты КАГ: тип кровоснабжения сердца правый. Левая коронарная артерия: ствол ЛКА без гемодинамически значимых изменений. ПМЖВ без гемодинамически значимых изменений, спазмирование устья до 60%, купировано введением нитратов. Диагональная и огибающая ветви ЛКА без гемодинамически значимых изменений. ПКА без изменений.

 



#45 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 20 December 2016 - 11:24

Размещаем ответ на вопрос пятнадцатого задания.

 

Вопрос 1. Ваше представление о механизме развития транзиторной ишемии миокарда (и, соответственно о формулировке диагноза) в данном случае?

Варианты ответов:

  1. Спазм ПМЖВ, вазоспастическая стенокардия
  2. Микроваскулярная стенокардия
  3. Коронарный синдром Х, стенокардия напряжения

Ответ. Ситуация сложная, так как возможны разные причины ишемии миокарда при неизмененных магистральных КА. Это могут быть спазм субэпикардиальных артерий, мышечные мостики, микроциркуляторная дисфункция, экстрамуральная компрессия, сосудистая рарификация и ремоделирование КА при ГЛЖ. Часть перечисленных ситуаций может быт отвергнута на основании данных ЭхоКГ и КАГ.

Спазм ПМЖВ зарегистрирован во время КАГ, но нет клинических признаков вазоспастической стенокардии: спонтанные приступы отсутствуют, элевации сегмента ST, в том числе во время типичного для пациентки болевого эпизода, не зарегистрировано. Микроваскулярная дисфункция в качестве причины ишемии миокарда требует доказательств - подтверждения изменений кровотока на уровне сосудов микроциркуляторного русла. До верификации механизма придется ограничится синдромальным диагнозом - «коронарный синдром Х, стенокардия напряжения 2 ф.к.»



#46 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 20 December 2016 - 11:42

2017_concurs_16_1.jpg 2017_concurs_13_2.jpg

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем предшкольное обучение, посвященное 16-ой Санкт-Петербургской Школе кардиологов, которая будет проходить с 15 по 24 мая 2017 года. Предлагаем вашему вниманию шестнадцатое задание, подготовленное Татьяной Витальевной Коноваловой. Вопросы, на которые вам предстоит ответить, находится ниже в форме для опросов. Для ее заполнения не требуется какой-либо регистрации. Ответы на вопросы шестнадцатого задания будут приниматься до 25 декабря включительно. Правильный ответ и его обоснование будут размещены 27 декабря.

 

Пациентка 72 лет с жалобами на одышку при подъёме на 2-й-3-й этаж, быстрой ходьбе, проходящую через некоторое время после прекращения нагрузки, появление отеков нижних конечностей. Более 20-ти лет знает о повышении АД. Привычным считает АД 150-160/90-100 мм рт.ст. на фоне постоянного приёма эналаприла в дозе 5 мг 2 раза в день. Периодически повышение АД до 180-190/100-110 мм рт.ст. Сопутствующие заболевания: СД 2 типа.

Данные объективного обследования: Состояние удовлетворительное. ИМТ 35,4 кг/м2. Окружность талии 105 см. Кожные покровы обычной окраски, влажности. Пульс с частотой 78 в минуту, ритмичный. АД 150/95 мм рт.ст. Границы сердца расширены влево на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии в 5-м межреберье. Тоны сердца приглушены, шумов не выслушивается. ЧДД в покое 18 в минуту. В лёгких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Пастозность голеней и стоп. Периферическая пульсация не изменена.

Заключение и изображения ЭхоКГ пациентки представлены в прилагаемых файлах.

 



#47 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 27 December 2016 - 09:55

2017_concurs_13_3.jpg

Размещаем ответы на вопросы шестнадцатого задания.

Вопрос 1. Оцените диастолическую функцию левого желудочка по результатам ЭхоКГ пациентки.

Варианты ответов:

  1. Диастолическая функция левого желудочка не нарушена.
  2. Диастолическая дисфункция I степени (по типу нарушения релаксации).
  3. Диастолическая дисфункция II степени (псевдонормальный тип).
  4. Диастолическая дисфункция III степени (рестриктивный тип).

 

По данным ЭхоКГ, у пациентки выявлены увеличение E/E’>14 и индекса объёма левого предсердия >34 мл/м2, снижение перегородочной E’ <0,07 м/с и латеральной E’ <0,10 м/с, легочная гипертензия II степени. Сочетание этих признаков позволяет нам говорить о наличии диастолической дисфункции (ДД) (см. прилагаемый рисунок), а значение E/A более 0,8 и менее 2 соответствует ДД II степени (псевдонормального типа). Правильный ответ – 3.

 

Вопрос 2. Какой из показателей ЭхоКГ позволяет провести дифференциальную диагностику между нормальной диастолической функцией и диастолической дисфункцией псевдонормального типа?

Варианты ответов:

  1. E/A
  2. DT
  3. E/E’
  4. Индекс объема левого предсердия

 

При значениях E/A более 0,8 и менее 2 для проведения дифференциальной диагностики между нормальной диастолической функцией и диастолической дисфункцией псевдонормального типа необходимо применение дополнительных методик: анализа легочного спектра с определением соотношения скоростей систолического и диастолического антеградных потоков в лёгочных венах (PVs/PVd), оценки динамики отношения максимальных скоростей митрального кровотока во время выполнения пробы Вальсальвы (Val ΔE/A), тканевой допплерографии. Основными эхокардиографическими критериями ДД в настоящее время считаются определяемые при тканевой допплер-ЭхоКГ скорости движения перегородочной и латеральной частей фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу (E') и отношение E/E'. Правильный ответ – 3.

У большинства пациентов с ДД в условиях длительно сохраняющегося повышенного давления наполнения левого желудочка происходит дилатация левого предсердия. Однако, увеличение размеров левого предсердия может наблюдаться и при наличии нормальной диастолической функции ЛЖ, например, у спортсменов, пациентов с ФП, гемодинамически значимыми пороками митрального клапана и др. Поэтому использовать показатель индекса объема левого предсердия в качестве решающего критерия при проведении дифференциальной диагностики между нормальной диастолической функцией и диастолической дисфункцией псевдонормального типа не следует.



#48 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 27 December 2016 - 11:48

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем предшкольное обучение, посвященное 16-ой Санкт-Петербургской Школе кардиологов, которая будет проходить с 15 по 24 мая 2017 года. Предлагаем вашему вниманию семнадцатое задание, подготовленное Валерией Дорофеевной Шурыгиной. Вопросы, на которые вам предстоит ответить, находится ниже в форме для опросов. Для ее заполнения не требуется какой-либо регистрации. Ответы на вопросы этого задания будут приниматься до 22 января включительно. Правильные ответы и их обоснования будут размещены 24 января.

Больной 70 лет, пенсионер, поступил в кардиологическое отделение многопрофильного стационара с диагнозом «ИБС. Стенокардия напряжения II фк. ГБ III ст., риск IV» в связи с дестабилизацией АД на фоне регулярного приема ранее эффективного рамиприла в суточной дозе 10 мг и усилением жалоб на общую слабость, одышку при ФН, превышающих бытовые, почти постоянную головную боль. Ухудшение наступило с начала осени 2016 года. О повышении АД до макс. 205/100 мм рт.ст. знает в течение 15-20 лет; адаптирован к цифрам 140/90 мм рт.ст. Неоднократно за время болезни обследован амбулаторно и в условиях стационара: данных за вторичный генез АГ получено не было. 2-3 года назад появились типичные приступы стенокардии при избыточных ФН. Самостоятельно начал прием АСК 100 мг/сут. После стационарного обследования в 2014 году терапия была дополнена триметазидином в дозе 70 мг/сут.

Из анамнеза известно: Курит около 40 лет, последние годы выкуривает пачку сигарет за 2 дня. После выхода на пенсию – гиподинамия. Аллергологический анамнез спокойный. Варикозная б-нь вен нижних конечностей, ХВН. Язвенная б-нь желудка (ремиссия, последнее обострение 1999)

Данные физикального исследования при поступлении: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Питание нормальное, вес стабильный: ИМТ=24,1 кг/м². Кожные покровы чистые, нормальной окраски и влажности. Ps 75 в 1 мин., 0-3 экстрасистолы в 1 мин. АД сидя 170/100 мм рт.ст. I тон на верхушке сохранен. Акцент II тона на аорте. Шумов в прекордиальной и брахиоцефальной областях нет. ЧД 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при глубокой пальпации. Печень не увеличена. Периферических отеков нет. Узловой тип варикозно расширенных вен на обеих голенях.

Результаты обследования в стационаре:

- ЭКГ: синусовая брадикардия – 56 в 1 мин. АВ-блокада I ст (PQ 0,22 c). НБПНПГ

- ЭхоКГ: ИММ ЛЖ 105,6 г/м²; диастолическая дисфункция по ригидному типу; ЛП 3,9 см; ЛГ I ст. (33 мм рт.ст.); ФВ 64,7%

- ХМ ЭКГ: ЧСС средняя днем 55, ночью 49 в 1 мин; постоянная АВ-блокада I ст.; клинически значимых НР не зарегистрировано; ишемические изменения ЭКГ не обнаружены

- УЗИ почек: сонографических признаков патологии почек не выявлено

- кл.ан.крови: без патологии и особенностей

- общ.ан.мочи: без патологии и особенностей (ув 1020)

- б/х: глюкоза 5,04 ммоль/л; ОХС 6,54 ммоль/л; МК, АСТ, АЛТ – норма; СКФ 82 мл/мин/1,73 м²; калий 5,66 ммоль/л; натрий 130 ммоль/л; хлор 94 ммоль/л; магний 0,82 ммоль/л

В течение трёх недель госпитализации ведущими жалобами были общая слабость и почти постоянная головная боль; АД колебалось в пределах от 130/90 до 150/100 мм рт.ст. (однократно вечерний подъем до 180/100), в последние 3 дня перед выпиской – 130/80.

 



#49 dom31

dom31

    Зарегистрированный

  • Пользователи
  • Фишка
  • 3 Сообщений:

Опубликовано 17 January 2017 - 20:48

Добрый день! В 17 задании предшкольного обучения закралась ошибка, которая не позволит корректно ответить -

"Вопрос 2. Какой из показателей ЭхоКГ позволяет провести дифференциальную диагностику между нормальной диастолической функцией и диастолической дисфункцией псевдонормального типа? *

Возможно несколько правильных ответов
  •  1. Почечную
  •  2. Эндокринную
  •  3. Неврологическую
  •  4. Пациент достаточно подробно обследован, все наиболее частые причины вторичной АГ исключены"

Пожалуйста, уточните постановку вопроса или варианты ответов.

С уважением Таранова М.Ф. dom31@inbox



#50 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 22 January 2017 - 14:05

Добрый день! В 17 задании предшкольного обучения закралась ошибка, которая не позволит корректно ответить -

"Вопрос 2. Какой из показателей ЭхоКГ позволяет провести дифференциальную диагностику между нормальной диастолической функцией и диастолической дисфункцией псевдонормального типа? *

Возможно несколько правильных ответов
  •  1. Почечную
  •  2. Эндокринную
  •  3. Неврологическую
  •  4. Пациент достаточно подробно обследован, все наиболее частые причины вторичной АГ исключены"

Пожалуйста, уточните постановку вопроса или варианты ответов.

С уважением Таранова М.Ф. dom31@inbox

Извините. Там действительно ошибка. Сохранился вопрос из предыдущего задания. Соответственно, ответы на этот вопрос учитываться не будут.



#51 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 24 January 2017 - 10:06

Размещаем ответы на вопросы семнадцатого задания. Еще раз приносим извинения за ошибку (см. выше).

 

Вопрос №1. С чем, наиболее вероятно, связаны жалобы пациента на обущую слабость?

Ответы:

  1. Это проявление ХСН
  2. С гиподинамией, отсутствием тренирующих ФН
  3. С электролитными нарушениями

Общая слабость – очень распространенная и крайне неспецифичная жалоба пациентов с самой различной патологией. Конечно, у данного пациента наличие этой жалобы может быть связано с детренированностью на фоне изменения образа жизни после выхода на пенсию. Но усиление выраженности этой жалобы на протяжении ограниченного временного периода (с начала осени 2016 года) противоречит этой версии. Общая слабость – одна из наиболее ранних и частых жалоб больных с ХСН. Однако у обсуждаемого пациента сохранена систолическая функция ЛЖ (ФВ 64,7%), как ни удивительно для такого стажа АГ - отсутствует ГЛЖ (ИММ ЛЖ 105,6 г/м²), диастолическая дисфункция – на ранних стадиях своего развития, хотя и сопровождается ЛГ I ст. Физикальных проявлений недостаточности кровообращения нет. Разумеется, подтвердить или опровергнуть наличие у пациента ХСН с сохраненной функцией ЛЖ помогло бы определение уровня NT-proBMP. Однако вне зависимости от результата данного исследования в имеющейся клинической ситуации наибольший вклад в развитие общей слабости делают выявленные нарушения электролитного обмена, т.к. и гиперкалиемия (даже легкая – 5,5-6,0 ммоль/л), и гипонатриемия, и гипохлоремия могут приводить к возникновению этой жалобы. Правильный ответ № 3.

Вопрос №2. Какую патологию дополнительно следует исключать у данного пациента?

Ответы:

  1. Почечную
  2. Эндокринную
  3. Неврологическую
  4. Пациент достаточно подробно обследован, все наиболее частые причины вторичной АГ исключены

Пациент был выписан из стационара с диагнозом «ИБС. Стенокардия напряжения II фк. ГБ III ст., риск IV». И действительно, ни на предшествовавших этапах, ни в ходе обсуждаемой госпитализации убедительных данных в пользу какой-либо конкретной формы вторичной АГ получено не было. Но не было получено и ответа относительно возможных причин потенциально опасных нарушений электролитного обмена. При сочетании гиперкалиемии с гипонатриемией и гипохлоремией наиболее вероятны те или иные «поломки», связанные с альдостероном. Это может быть снижение секреции альдостерона (патология надпочечников/гипофиза, врожденные дефекты биосинтеза данного гормона, гипоренинемический гипоальдостеронизм) или нарушение чувствительности почечных канальцев к действию альдостерона (первичные, врожденные или приобретенные канальцевые дефекты). Соответственно именно эндокринные и почечные (тубулярные) причины нарушений электролитного обмена должны быть дополнительно уточнены у данного пациента. Клиническая картина заболевания, имевшаяся у пациента на момент обследования, не давала оснований склоняться к тому или иному наиболее вероятному варианту объяснения электролитных нарушений. Пациент не упоминал об эпизодах диареи или неукротимой повторной рвоты, у него не отмечалось выраженной потери массы тела, появления пигментации кожных покровов (хотя хроническая надпочечниковая недостаточность у пожилых людей может протекать и без изменения цвета кожи), не было симптомов или лабораторных признаков обезвоживания, сахарного диабета, почечной недостаточности, анамнестических указаний на патологию щитовидной железы. Возможно, спектр предположений сузился бы, если бы в стационаре был исследован уровень кальция (для исключения синдрома Бернетта) и показатели кислотно-щелочного равновесия (для обозначения возможного варианта тубулопатии). Дальнейшее обследование пациента обязательно должно включать в себя определение уровня активности ренина плазмы и альдостерона, ТТГ и АКТГ; затем могут потребоваться нагрузочные пробы, например с АКТГ. При исключении эндокринной патологии потребуется дообследование тубулярной системы почек у нефролога. Правильные ответы - №1 и 2.

 

Вопрос № 3. Какую рекомендацию немедикаментозного характера обязательно надо немедленно реализовать у данного пациента?

Ответы:

1. Увеличение ФН

2. Ограничение ФН

3. Увеличение потребления соли

4. Ограничение потребления соли

5. Отказ от курения

 

Одной из причин гипонатриемии и гипохлоремии может быть жесткое ограничение потребления соли. Простейшим способом, который может поспособствовать нормализации уровней натрия и хлора в крови при умеренной хронической гипонатриемии, является ослабление ограничений. Правильный ответ - № 3.

 

Вопрос №4. Пациенту однозначно показана комбинированная АГТ. Какую комбинацию Вы рекомендуете использовать для безопасного достижения оптимального контроля АД?

Ответы:

  1. ИАПФ/БРА + БКК
  2. ИАПФ/БРА + Д
  3. ИАПФ/БРА + БКК + БАБ
  4. БКК + альфа-АБ
  5. БККд + БАБ
  6. БКК + агонист имидазолиновых рецепторов

Комбинация блокаторов РААС с дигидропиридиновыми БКК или диуретиками считается на сегодняшний день наиболее рациональной в силу доказанности антигипертензивной эффективности и максимальной органопротекции. Но это в общем случае. А у обсуждаемого пациента имеет место гиперкалиемия – абсолютное противопоказание к использованию и ИАПФ, и БРА. Гипонатриемия и гипохлоремия являются препятствием для использования диуретиков. Имеющаяся у пациента брадикардия не позволит, даже при сочетании с дигидропиридином, подобрать дозу БАБ, обладающую достаточным антигипертензивным действием. Кроме того, БАБ, как и блокаторы РААС, могут способствовать развитию гиперкалиемии. Включение в схему терапии альфа-АБ – мощного венодилататора – может привести к усилению проявлений хронической венозной недостаточности. Выбор безопасных и эффективных антигипертензивных средств на момент госпитализации у данного больного крайне ограничен. Фактически остался только вариант комбинации БКК с препаратом центрального действия. Пациенту был отменен рамиприл, назначен лерканидипин в дозе 20 мг (выбор связан с меньшей частотой отеков лодыжек по сравнению с нифедипином и амлодипином) и моксонидин в максимальной суточной дозе 0,6 мг, разделённой на два приёма. Правильность рекомендации об уменьшении ограничения потребления соли и исключении ИАПФ из схемы АГТ была подтверждена результатами лабораторного контроля: калий 5,09 ммоль/л, натрий 135 ммоль/л, хлор 100 ммоль/л. Подобранная АГТ обеспечила стабилизацию АД на уровне 130/80 мм рт.ст. на протяжении последних трёх дней пребывания пациента в стационаре. Правильный ответ - №6.



#52 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 24 January 2017 - 10:37

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем предшкольное обучение, посвященное 16-ой Санкт-Петербургской Школе кардиологов, которая будет проходить с 15 по 24 мая 2017 года. Предлагаем вашему вниманию восемнадцатое задание, подготовленное Алексеем Викторовичем Трегубовым. Вопросы, на которые вам предстоит ответить, находится ниже в форме для опросов. Для ее заполнения не требуется какой-либо регистрации. Ответы на вопросы этого задания будут приниматься до 29 января включительно. Правильные ответы и их обоснования будут размещены 31 января.

 

Женщина 35 лет обратилась к кардиологу по направлению участкового терапевта.

Жалоб пациентка не предъявляет.

Из анамнеза: Пациентка работает учительницей. В настоящее время регулярных физических нагрузок нет, ведет малоподвижный образ жизни. Не курит, алкоголь не употребляет. Диеты не соблюдает. Применение пероральных контрацептивов отрицает.

Семейный анамнез: отец перенес ишемический инсульт в возрасте 48 лет. Знает, что у матери есть сердечно-сосудистое заболевание, холестерин порядка 9 ммоль/л.

Гинекологический анамнез: месячные с 12 лет, регулярные, цикл 24 дня. Беременности – 3, из них родов 2, выкидыш  1 (на раннем сроке беременности).

При прохождении диспансеризации по месту работы выявлена гиперхолестеринемия. Уровень общего холестерина при измерении натощак составил 11,15 ммоль/л.  В биохимическом анализе крови, выполненном накануне обращения к кардиологу: глюкоза 4,9 ммоль/л, уровень общего холестерина 11,15  ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности - 9,76 ммоль/л, холестерина липопротеидов высокой плотности - 2,5 ммоль/л, триглицеридов - 0,87 ммоль/л, активность аланинаминотрансферазы – 26 Ед/л, аспартатаминотранферазы – 23 Ед/л, креатинфосфокиназы – 18 Ед/л.

Также в рамках диспансерного обследования были выполнены клинический анализ крови и общий анализ мочи, в которых не было выявлено каких-либо отклонений от нормальных значений.

При осмотре: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Телосложение нормостеническое. Вес 55 кг,   рост 160 см, окружность талии  74 см.

Грудная клетка обычной формы, патологические пульсации не определяются. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные ритмичные. Шумы  не выслушиваются.

Перкуторный тон ясный легочный, в легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.

Живот активно принимает участие в акте дыхания, симметричный, не увеличен в объеме, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна.

Периферических отеков нет.

Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Артериальное давление на правой руке 90/60  мм рт. ст., на левой руке  90/60  мм рт. ст.

Пульс 75 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный.

 



#53 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 30 January 2017 - 22:00

С некоторым опозданием мы обнаружили следующее сообщение: "Уважаемый Михаил Маркович!. У меня не жалоба, а коментарий к заданию 11. У пациента ГМЛЖ, что + ПОМ. Соответственно оценка риска по SCORE не приемлема (или может использоваться только для мотивации пациента). И после устранения факторов риска он (риск), конечно снизиться, но сохраниться высоким. С Уважением Коваль А.П. Брянск."

Вот ответ автора этого задания Никиты Борисовича Перепеча: "Оценка риска по SCORE некорректна только в случае клинических проявлений атеросклероза, т.е. ассоциированных с АГ состояний, т.к. при такой ситуации риск априори очень высокий. И по той же причине -для пациентов старше 65 лет."



#54 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 31 January 2017 - 09:58

Размещаем ответы на вопросы восемнадцатого задания.

Вопрос №1. Возможно ли, согласно действующим рекомендациям, установить диагноз семейной гиперхолестеринемии (СГХС) без выполнения генетических исследований?

1) Да;

2) Нет.

СГХС - наиболее распространенное доминантно наследуемое заболевание в человеческой популяции. Согласно литературным данным, среди европейцев (в том числе и среди жителей европейской части России) частота встречаемости этого заболевания может достигать примерно 1:200-250. Типичным случаем является выявление пациентов с СГХС при диспансерном обследовании по уровню общего холестерина, находящемуся в пределах 12-13 ммоль/л.

Диагностика СГХС в рутинной клинической практике не требует выполнения генетических исследований. В рекомендациях Европейского сообщества кардиологов по лечению нарушений липидного обмена (A.L.Catapano, I.Graham, G.De Backer et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. European Heart Journal (2016) 37, 2999–3058.) предложены к использованию Голландские диагностические критерии. Также могут применяться критерии британского руководства (S.Broom), несколько отличающиеся по формулировкам, но близкие по духу. Эти критерии включают оценку клинических проявлений дислипидемии и степени нарушений липидного обмена у обследуемого пациента, его близких родственников и детей. Данные генетических исследований представляют собой лишь один из разделов диагностических критериев. Каждому из исследуемых признаков заболевания в руководстве присвоено некоторое количество баллов. На основании общего количества набранных баллов устанавливается диагноз определенной, вероятной или возможной СГХС.

Правильный ответ - №1.

Вопрос №2. Какие признаки, выявляемые при осмотре требуют особого внимания у пациентов с предполагаемой СГХС?

1) Ксантелазмы на коже лица, веках;

2) Липоидная дуга роговицы;

3) Сухожильные ксантомы;

4) Туберозные ксантомы на груди и животе;

5) Эруптивные ксантомы на коже туловища, ягодиц, конечностей и на слизистых оболочках.

Ксантомы являются проявлением длительно существующей гиперлипидемии. При гистологическом исследовании биоптатов элементов сыпи выявляются ксантомные клетки, представляющие собой фагоциты с пенистой цитоплазмой, содержащей жировые включения. При дифференциальной диагностике СГХС следует уделить особое внимание выявлению сухожильных ксантом (этому признаку присвоено 6 баллов в Голландских диагностических критериях). Наиболее просто выявить утолщение ахилловых сухожилий, так же могут быть утолщены сухожилия разгибателей пальцев кистей и стоп.

Эруптивные ксантомы с локализацией на коже туловища, ягодиц, конечностей и на слизистых оболочках могут выявляться при гипертриглицеридемии и других нарушениях липидного обмена. Выявление сыпи на груди и животе так же не характерно для СГХС. Туберозные ксантомы при СГХС могут быть обнаружены на спине, разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Ксантелазмы могут встречаться у пациентов с СГХС, однако не являются патогномоничным признаком и не входят в диагностические критерии.

Липоидная дуга роговицы (arcus cornealis) так же является важным признаком СГХС (4 балла по Голландским диагностическим критериям), однако следует помнить, что диагностическое значение этот признак имеет только у пациентов в возрасте до 45 лет.

Правильные ответы - №2,3.

Вопрос №3. Согласно имеющимся данным диагноз СГХС у данной пациентки является?

1) Вероятным;

2) Возможным;

3) Определенным.

Для ответа на данный вопрос воспользуемся Голландскими диагностическими критериями, указанными в рекомендациях Европейского сообщества кардиологов по лечению нарушений липидного обмена 2016 года. Итак, у нашей пациентки имеются следующие признаки:

- уровень холестерина липопротеидов низкой плотности более 8,5 ммоль/л – 8 баллов,

- наличие раннего сердечно-сосудистого события у отца (ишемический инсульт) в возрасте до 55 лет, наличие гиперхолестеринемии с уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности более 8 ммоль/л у матери – 1 балл.

В сумме получается 9 баллов, что соответствует диагнозу определенной СГХС.

Правильный ответ - №3.

Вопрос №4. Следует ли рекомендовать пациентке проведение генетического обследования для выявления причинной мутации?

1) Да;

2) Нет.

Сложность проведения генетического обследования в рутинной клинической практике очевидна. В то же время следует помнить о том, что риск проявления заболевания в следующем поколении составляет 50%, так как для СГХС установлен аутосомно-доминантный тип наследования. Без проведения генетического исследования данного пациента (пробанда) становится более сложным и растянутым во времени каскадный скрининг, основой задачей является максимально ранняя диагностика этого заболевания у детей и близких родственников пробанда. С учетом широкого распространения СГХС в популяции в настоящее время сформулированы следующие показания к проведению генетического тестирования и каскадного скрининга:

- уровень общего холестерина плазмы ≥ 8 ммоль/л у взрослого пациента или взрослого родственника пациента;

- выявления ранней ИБС у пациента или его родственника,

- выявление сухожильных ксантом у пациента или его родственника;

- внезапная сердечная смерть у родственника пациента.

Пациентка безусловно соответствует первому из предложенных критериев. Кроме того, у нее есть двое детей, для которых проведение каскадного скрининга будет иметь большое значение.

Правильный ответ - №1.

 

Вопрос №5.    Следует ли рекомендовать медикаментозное лечение данной пациентке?

1) Да;

2) Нет;

3) Решение о проведении терапии можно принять только после проведения дополнительного обследования.

Важно отметить, что пациенты с СГХС относятся к группе высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний вне зависимости от возраста, пола, уровня артериального давления и статуса курения. Начинать гиполипидемическую терапию у взрослых пациентов с СГХС следует насколько возможно быстро после установления диагноза.

Существует мнение о том, что польза от статинов в первичной профилактике у женщин не столь очевидна, как у мужчин. Это может быть обусловлено более низким исходным риском развития сердечно-сосудистых осложнений, а так же меньшим количеством наблюдений в клинических исследованиях. Важно отметить, что анализ Cochrane 2013 года показал уменьшение смертности от всех причин, количества сердечно-сосудистых событий и реваскуляризаций у пациентов получавших статины с целью первичной  профилактики. При этом у женщин эти эффекты не отличались от выявленных в мужской популяции. Такие же результаты дало исследование базы данных СТТ.

При этом для пациентов с СГХС рекомендована высоко интенсивная терапия статинами, как правило - в сочетании с эзетимибом. В настоящее время  в России становятся доступны для использования препараты новой группы – ингибиторы PCSK9. Они открывают новые возможности для лечения этой группы пациентов.

Правильный ответ - №1.



#55 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 31 January 2017 - 10:17

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем предшкольное обучение, посвященное 16-ой Санкт-Петербургской Школе кардиологов, которая будет проходить с 15 по 24 мая 2017 года. Предлагаем вашему вниманию девятнадцатое задание, подготовленное Валерией Дорофеевной Шурыгиной. Вопросы, на которые вам предстоит ответить, находится ниже в форме для опросов. Для ее заполнения не требуется какой-либо регистрации. Ответы на вопросы этого задания будут приниматься до 5 февраля включительно. Правильные ответы и их обоснования будут размещены 7 февраля.

 

Пациентка 49 лет, учительница младших классов, обратилась к кардиологу с жалобами на сохраняющиеся на фоне комбинированной АГТ частые подъёмы АД до 150-160/90 мм рт.ст., сопровождающиеся ощущением сердцебиения, головокружением, разнообразными болями в левой половине грудной клетки вне связи с ФН, перебоями в работе сердца; в течение последнего года во время рабочего дня часто беспокоит головная боль в затылочной или лобной областях, что требует приёма обезболивающих средств (1-2 табл. НПВС через день); отмечает приступы панического страха на фоне ПЭН. Впервые АГ возникла во время беременности (28 лет назад): АД повышалось до 160/100 мм рт.ст., роды срочные, самостоятельные, в родах отмечалось АД до 205/110 мм рт.ст. В дальнейшем АД сохранилось на уровне 150-160/100 мм рт.ст. До 40 лет комплексно не обследовалась, АГТ не получала. Дважды обследована в условиях стационара после развития гипертонических кризов: в возрасте 40 и 48 лет (год назад) - данных за вторичный генез АГ получено не было; после обеих госпитализаций пациентка выписывалась с диагнозом: «ГБ II ст., АГ III ст., риск 3». После первой госпитализации стала регулярно принимать каптоприл 25 мг 2 раза в день и ГХТ 25 мг с хорошим антигипертензивным эффектом. В настоящее время регулярно принимает откорректированную год назад терапию: метопролола сукцинат 50 мг, фиксированную комбинацию валсартана 160 мг и амлодипина 10 мг, ретардированную форму индапамида 1,5 мг, симвастатин 10 мг, АСК 75 мг. Адаптирована к цифрам 120/70 мм рт.ст.

Из анамнеза известно: ВП нет. Выраженные ПЭН на работе. Двигательная активность снижена. Не переносит прокаин (гипотензия), актовегин (кожный зуд), винпоцетин (усиление головокружений), фузафунгин (бронхоспазм). Хр.тонзиллит (обострения 3-4 раза в год). Менопауза в течение 2х лет.

Данные физикального исследования на приёме: Состояние удовлетворительное. Питание избыточное: рост 164 см, вес 100 кг (+ 10 кг за предшествующий год, последние 2-3 мес. – стабильный); ИМТ=37,2 кг/м². Эмоционально лабильна. Лёгкая отёчность верхних век обоих глаз. Кожные покровы чистые, нормальной окраски, умеренно повышенной влажности. Ps 68 в 1 мин., ритм. АД сидя прав 112/70, лев 125/75; стоя 100/70 мм рт.ст. (4 часа после утреннего приёма лекарств). I тон на верхушке звучный. Акцент II тона на аорте. Шумов в прекордиальной и брахиоцефальной областях нет. ЧД 16 в 1 мин. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Живот увеличен в объёме за счёт п/к жировой клетчатки и висцерального жира, мягкий, безболезненный при глубокой пальпации. Пальпация печени затруднена. Лёгкая пастозность обеих голеней в нижней трети.

Результаты обследования с стационаре годичной давности:

- ЭКГ: синусовый ритм – 65 в 1 мин. Форма ЭКГ – вариант нормы

- ЭхоКГ: концентрическое ремоделирование ЛЖ; диастолическая дисфункция по типу нарушения релаксации; ЛП 4,5 см; ЛГ нет; ФВ 58,3%

- УЗИ почек: сонографических признаков патологии почек не выявлено

- дуплексное сканирование БЦА: без признаков атеросклероза

- кл.ан.крови: без патологии и особенностей

- общ.ан.мочи: без патологии (ув не определялся – мало мочи)

- б/х: глюкоза натощак 6,64 ммоль/л; ОХС 5,54 ммоль/л; МК 470 мкмоль/л; СКФ 59 мл/мин/1,73 м²

Результаты предшествовавших консультации обследований:

- б/х: глюкоза натощак 6,7 ммоль/л; ОХС 4,8 ммоль/л, ХС ЛПВП 0,82 ммоль/л; СКФ 30 мл/мин/1,73 м²; мочевина 12,1 ммоль/л; калий 4,51 ммоль/л; натрий 139 ммоль/л

 



#56 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 07 February 2017 - 10:58

Размещаем ответы на вопросы девятнадцатого задания.

Вопрос №1. Как бы Вы сформулировали предварительный диагноз основного заболевания данной пациентки на основе имеющихся на момент консультации данных?

Ответы:

  1. ГБ II ст., риск 3
  2. Ожирение II ст., вторичная АГ II ст., риск 3
  3. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит, вторичная АГ II ст., риск 3
  4. Климактерический синдром, патологическое течение
  5. Метаболический синдром

Казалось бы – женщина дважды обследовалась в условиях стационара, и в обоих случаях был установлен диагноз ГБ II ст. Данные, приведенные в выписных документах по результатам последней госпитализации, полностью обосновывают эту точку зрения. Имевшееся снижение СКФ укладывалось в критерии поражения почек как органа-мишени повышенного АД. Собственно, это и послужило обоснованием для установления II стадии ГБ. Понятно, что и во время госпитализации у пациентки были признаки метаболического синдрома: было ожирение, но I ст. (ИМТ 33,5 кг/м²), АГ, нарушения углеводного и пуринового обмена. Но метаболический синдром, как известно, не является диагнозом. Национальные рекомендации по диагностике и лечению метаболического синдрома предлагают формулировать диагноз у больных с выраженным ожирением, сочетающимся с АГ, расценивая ожирение как основную патологию, а АГ – как вторично развившуюся. Однако у обсуждаемой пациентки АГ с полной очевидностью не зависит от выраженности ожирения. Наибольшую настороженность на момент консультации вызывает резкое снижение СКФ – почти на 50% за неполные 12 месяцев. Кроме того, анамнестические данные о том, что АГ впервые была выявлена у пациентки во время беременности, и АД не нормализовалось после родоразрешения, указывают на наличие тубулопатии. Поэтому с тактической точки зрения важно хотя бы предположить диагноз хронического тубулоинтертициального нефрита. Правильный ответ № 3.

Вопрос №2. Какая стадия ХБП у пациентки на момент консультации?

Ответы:

  1. 1
  2. 2
  3. 3a
  4. 3б
  5. 4
  6. 5

СКФ, рассчитанная по формуле CKD-EPI, на момент консультации составляла 30 мл/мин/1,73 м², что, как указано в приведенной в национальных рекомендациях «Сердечно-сосудистый риск и ХБП: стратегии кардио-нефропротекции» (2014) классификации, соответствует 3б стадии: 30 – 44 мл/мин/1,73 м². Выделение в современной классификации подстадий «а» и «б» в пределах третьей стадии связано с тем, при СКФ в диапазоне 45 – 59 мл/мин/1,73 м² преобладают сердечно-сосудистые риски при умеренном темпе прогрессирования ХБП, а в диапазоне 30 – 44 мл/мин/1,73 м² риск развития терминальной почечной недостаточности превалирует над риском развития летальных сердечно-сосудистых осложнений. Правильный ответ - № 4.

 

Вопрос № 3. Как Вы расцениваете имеющиеся у пациентки нарушения углеводного обмена?

Ответы:

1. нарушенная гликемия натощак (НГН)

2. нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ)

3. комбинированное нарушение НГН/НТГ

4. СД 2 типа

 

У пациентки повторно выявлялись цифры глюкозы натощак ≥ 6.1 и < 7.0 ммоль/л. Т.е. на момент консультации можно с уверенностью говорить о наличии у больной НГН и отсутствии СД. Чтобы оценить толерантность к глюкозе необходимо определить не только тощаковый, но и постпрандиальный уровень глюкозы в ходе перорального ГГТ, или хотя бы оценив динамику глюкозы через 2 часа после стандартного завтрака. Диагностически значимым является диапазон ≥ 7.8 и < 11.1 ммоль/л. Правильный ответ - № 1.

Вопрос №4. Стали бы Вы рекомендовать данной пациентке выполнение пробы Реберга?

Ответы:

  1. Да
  2. Нет

Проба Реберга данной пациентке должна быть выполнена в обязательном порядке. Точность значений СКФ, получаемых на основании расчёта с помощью любых формул, в той или иной степени снижается, в частности, при крайних показателях массы тела и при быстром изменении фильтрационной функции почек. Другое дело, что целесообразно выполнить эту пробу не саму по себе, а в ходе комплексного обследования морфо-функционального состояния почек пациентки, предпочтительно, в условиях специализированного нефрологического стационара. Правильный ответ - №1.

Вопрос №5. Какие рекомендации по коррекции терапии необходимо дать по результатам данной консультации?

Ответы:

  1. Никаких, надо дождаться результатов нефрологического обследования

2. Отменить НПВС

3. Заменить амлодипин на лерканидипин

4. Заменить индапамид на торасемид

5. Заменить метопролол на бетаксолол

6. Заменить валсартан на лозартан

 

Понятно, что заключительная коррекция терапии возможна после комплексного обследования и установления клинического диагноза. Однако уже на данном этапе необходимо максимально устранить лекарственные воздействия, способствующие прогрессированию поражения почек. В первую очередь это касается НПВС, которые пациентка длительно и регулярно использует для купирования головной боли. Хронический, в том числе лекарственный, тубулоинтерстициальный нефрит – это значимая терапевтическая проблема. Недаром Научным обществом нефрологов России были разработаны клинические рекомендации по диагностике и лечению этой патологии. Среди лекарственных средств, способных вызывать хронический тубулоинтерстициальный нефрит, помимо НПВС и других анальгетиков упоминаются такие антигипертензивные средства как амлодипин, дилтиазем, каптоприл, а так же диуретики – петлевые (фуросемид), калийсберегающие (триамптерен), тиазидные и тиазидподобные (индапамид). Поэтому замена амлодипина на лерканидипин и индапамида на торасемид (с учётом признаков задержки жидкости, имеющихся у пациентки) абсолютно обоснована. ИАПФ и БРА обозначаются в упомянутых рекомендациях как абсолютно показанные в целях нефоропротекции у пациентов с хроническим тубулоинтерстициальным нефритом. Поэтому, в принципе, больная может продолжать принимать валсартан. Но наличие гиперурикемии делает оправданным выбор лозартана, как БРА, который обладает наиболее выраженным урикозурическим действием. Назначение БАБ данной пациентке, вероятно, связано с её жалобами на ощущения сердцебиения и перебоев в работе сердца. Окажется ли более эффективным для контроля этих симптомов амфифильный бетаксолол по сравнению с липофильным метопрололом, может показать только практика. Возможно, наиболее правильным окажется назначение этой пациентке агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина – за счёт центрального симпатолитического действия этот препарат способен уменьшать выраженность симптомов патологического климактерического синдрома. Кроме того, он способствует контролю гликемии и снижению массы тела. Правильные ответы - № 2-4, 6.



#57 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 07 February 2017 - 10:59

zadanie_20_1.jpg zadanie_20_2.jpg zadanie_20_3.jpg

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем предшкольное обучение, посвященное 16-ой Санкт-Петербургской Школе кардиологов, которая будет проходить с 15 по 24 мая 2017 года. Предлагаем вашему вниманию двадцатое задание, подготовленное мной. Поскольку грядущая Школа кардиологов "аритмологическая", а на осень запланированы Школа "Кардиология для терапевтов" и курсы по ЭКС, то очередное задание посвящено ЧП ЭКС. Оцените представленные фрагменты ЧП ЭФИ (потребуется измерение интервалов) и ответьте на поставленные нами вопросы. Вопросы, на которые вам предстоит ответить, находится ниже в форме для опросов. Для ее заполнения не требуется какой-либо регистрации. Ответы на вопросы этого задания будут приниматься до 12 февраля включительно. Правильные ответы и их обоснования будут размещены 14 февраля.

 



#58 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 13 February 2017 - 12:10

Размещаем ответы на вопросы двадцатого задания.

Вопрос №1. Поскольку проведение с участием дополнительного пути проведения имеется не во всех комплексах P-QRS-T, то такой синдром WPW является интермиттирующим. Правильный ответ 2.

Вопрос №2. Так как на фоне ЧП ЭКС левого предсердия степень предвозбуждения увеличилась, можно предположить, что ДПП левосторонний. Правильный ответ 2.

Вопрос №3. Верхняя граница зоны тахикардии - 320 мс. Правильный ответ 4.

Вопрос №4. Нижняя граница зоны тахикардии - 260 мс. Правильный ответ 3.

Как обычно, в приведенных результатах ЧП ЭФИ много "деталей и подробностей". Готовы ответить на Ваши вопросы.



#59 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 13 February 2017 - 13:09

zadanie_20_1.jpg zadanie_20_2.jpg zadanie_20_3.jpg zadanie_20_4.jpg

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем предшкольное обучение, посвященное 16-ой Санкт-Петербургской Школе кардиологов, которая будет проходить с 15 по 24 мая 2017 года. Предлагаем вашему вниманию двадцать первое задание, подготовленное Алексеем Анатольевичем Савельевым. Вопросы, на которые вам предстоит ответить, находится ниже в форме для опросов. Для ее заполнения не требуется какой-либо регистрации. Ответы на вопросы этого задания будут приниматься до 19 февраля включительно. Правильные ответы и их обоснования будут размещены 21 февраля.

 

Вопрос о том, как диагностировать диастолическую дисфункцию ЛЖ на фоне фибрилляции предсердий по-прежнему вызывает споры и обсуждения и не может считаться в полной мере решенным. Однако, последние рекомендации по оценке диастолической функции дают нам некоторые опорные точки, на основании которых, мы можем в целом ряде случаев вполне определенно судить о наличии диастолической дисфункции ЛЖ (ДД ЛЖ) у пациентов этой группы.

Давайте попробуем рассмотреть одну из таких ситуаций.

Вашему вниманию представлены сканы, полученные при эхокардиографическом исследовании пациентки М., женщины 82 лет, с длительным анамнезом артериальной гипертензии, постоянной формой фибрилляции предсердий. См. рис. 1 и 2.

Объем левого предсердия составляет 107 мл, индекс объема ЛП – 57 мл/м2. При этом митральная регургитация присутствует, но не превышает уровня 1-2 степени. ЛЖ не расширен, миокард его умеренно утолщен (ИММ ЛЖ – 111 г/м2). Сократительная способность ЛЖ сохранена, локальные нарушения сократимости не определяются.

На следующих рисунках представлены спектры трансмитрального кровотока (рис. 3) и трикуспидальной регургитации (рис. 4).

 



#60 tlm05

tlm05

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 89 Сообщений:

Опубликовано 16 February 2017 - 20:10

Размещаем ответы на вопросы двадцатого задания.

Вопрос №1. Поскольку проведение с участием дополнительного пути проведения имеется не во всех комплексах P-QRS-T, то такой синдром WPW является интермиттирующим. Правильный ответ 2.

Вопрос №2. Так как на фоне ЧП ЭКС левого предсердия степень предвозбуждения увеличилась, можно предположить, что ДПП левосторонний. Правильный ответ 2.

Вопрос №3. Верхняя граница зоны тахикардии - 320 мс. Правильный ответ 4.

Вопрос №4. Нижняя граница зоны тахикардии - 260 мс. Правильный ответ 3.

Как обычно, в приведенных результатах ЧП ЭФИ много "деталей и подробностей". Готовы ответить на Ваши вопросы.

Уважаемый Михаил Маркович! Прошу Вас ответить на мои вопросы по 20 заданию. Вопрос первый касается определения эффективного рефрактерного времени А-В соединения. Если я не ошибаюсь в расчетах, то мы видимо картину, когда при задержке около 360 мсек после экстрастимула отсутствует желудочковый комплекс, при ее дальнейшем уменьшении на 10 мсек, он регистрируется, а после следующего уменьшения на 10 мсек он вновь отсутствует. Чем это объясняется? Вопрос второй касается восстановления синусового ритма. Если я правильно понимаю представленную картину, восстановление вследствие стимуляции не произошло и вероятно вводился препарат, возможно АТФ. Перед восстановлением синусового ритма по 3 каналу мы видим чередование аберрантных и обычных желудочковых комплексов, причем частота их следования разная. Чем объясняется эта картина? И не смотря на отсутствие видимого уширения комплекса, не связано ли это с интермиттирующим нарушением проведения по левой ножке п. Гиса (чем можно было бы объяснить урежение частоты при левостороннем расположении ДПП)?






0 пользователей читают эту тему

0 members, 0 guests, 0 anonymous users