52 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги!

Начинаем предшкольное обучение и конкурс по функциональной диагностике, который вновь будет проводиться отдельно от конкурса по расшифровке холтеровских мониторов. Это призвано уравнять шансы врачей занимающихся и не занимающихся расшифровкой мониторов на победу. В этом 2019/2020 учебном году мы НЕ ПЛАНИРУЕМ менять правила проведения предшкольного обучения и конкурса по функциональной диагностике. Опыт прошедшего года продемонстрировал, что разработанные на основании ваших пожеланий правила достаточно хороши. Напомним их.

1. Для участия в конкурсе (заполнения форм опроса) будет необходимо обзавестись аккаунтом Google (если у вас его ещё нет). Для этого нужно зайти на сайт https://www.google.ru/, в правом верхнем углу нажать «Войти» и «Создать аккаунт».
2. Ответы на вопросы заданий конкурсов будут приниматься в течение двух недель, при заполнении формы опроса и ее отправке участники конкурса будут сразу узнавать правильные ответы.
3. Правильные ответы и их обоснования будут публиковаться на форуме после прекращения приема ответов (т.е. через две недели), тогда же будет начинаться их обсуждение.
4. Последнее задание конкурса будет содержать большое количество (порядка 20) достаточно сложных вопросов, правильные ответы участникам конкурса высылаться не будут. Они будут опубликованы только по завершении конкурса, что позволит исключить возможность каких-либо махинаций.

Победителей конкурса ждут традиционные призы: бесплатное обучение ка циклах тематического усовершенствования НКиОЦ «Кардиология», медицинская литература, сертификаты победителя.

[М.М.Медведев]

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем вашему вниманию первое задание конкурса по функциональной диагностике. Оно представляет из себя фрагмент моей лекции «Определение генеза «широких» комплексов QRS: начало пути», которая впервые будет прочитана на цикле тематического усовершенствования «Углубленный анализ данных холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с тахиаритмиями» 21 октября 2019 года.

К нам обратился молодой человек с жалобами на приступы ритмичного сердцебиения и предоставил ЭКГ, сделанную во время одного из приступов (см. приложение). Изучите эту ЭКГ и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме. При проведении конкурса будут учитываться ответы, поступившие до 29 сентября 2019 года включительно.

 

[М.М.Медведев]

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем наш конкурс. Поскольку на вопросы первого задания поступило существенно меньше ответов чем обычно, мы предположили , что часть коллег еще не вернулась из отпусков. Поэтому мы продолжим принимать ответы на вопросы первого задания до 29 сентября 2019 года после чего опубликуем правильные ответы и их обоснования.

Несмотря на это мы предлагаем вашему вниманию второе задание конкурса по функциональной диагностике, которое также посвящено дифференциальной диагностике тахикардий с "широкими" комплексами QRS. Изучите ЭКГ размещенную в приложении (она была опубликована в клиническом наблюдении, посвященном этой теме) и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме. При проведении конкурса будут учитываться ответы, поступившие до 29 сентября 2019 года включительно.

 

 

 

[М.М.Медведев]

 zadanie_01_article.pdf   2.51 Мб   607 раз скачано  zadanie_02_article.pdf   332.97 Кб   748 раз скачано

Глубокоуважаемые коллеги.
Размещаем правильные ответы на вопросы первых двух заданий конкурса и их обоснования.

Задание № 1.

Вопрос 1. Сколько каналов было у ЭКГ аппарата, на котором снята представленная ЭКГ?

• 3.
• 6.
• 8.
• 12.

Вопрос 2. С чем наиболее вероятно связано расширение единственного комплекса QRS, зарегистрированное в усиленных однополюсных отведениях от конечностей?

• С увеличением степени блокады ножки пучка Гиса.
• С замедлением проведения по пучку Кента.
• Со сменой места «выхода» возбуждения.
• С замедлением «лентопротяжки».

Вопрос 3. Что с очень высокой степенью вероятности позволяет исключить направление среднего вектора QRS во фронтальной плоскости?

• Наджелудочковую тахикардию с аберрантным проведением.
• Пароксизмальную реципрокную антидромную атриовентрикулярную тахикардию (ПРААВТ).
• Желудочковую тахикардию.
• Это ничего не исключает.

Вопрос 4. Какая это тахикардия?

• Наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением.
• Пароксизмальная реципрокная антидромная атриовентрикулярная тахикардия (ПРААВТ).
• Фасцикулярная желудочковая тахикардия.
• Желудочковая тахикардия при аритмогенной кардиомиопатии / дисплазии правого желудочка.

Обоснование правильных ответов.
Вопрос 1. Сколько каналов было у ЭКГ аппарата, на котором снята представленная ЭКГ?
Это трехканальный ЭКГ-аппарат. Конечно, возможна синхронная регистрация 6 или 8 каналов с последующей распечаткой по три отведения, но тогда широкий комплекс (см. ниже) был бы либо в двух группах отведений, либо во всех. Двенадцатиканальных ЭКГ аппаратов теперь нет, так как из двух отведений от конечностей рассчитывается остальные четыре. И еще один момент. Запись во всех четырех группах отведений начинается в разное время (относительно интервала RR), что подтверждает ее трехканальный характер. В случае синхронной регистрации первые комплексы QRS были бы на равном удалении от начала записи и подписи отведений были бы на равном удалении от первых комплексов QRS.
Вопрос 2. С чем наиболее вероятно связано расширение единственного комплекса QRS, зарегистрированное в усиленных однополюсных отведениях от конечностей?

Это не может быть увеличение степени блокады ножки пучка Гиса, так как это ЖТ (см. ниже) и ни о каком проведении по ножкам нет и речи. По той же причине это не может быть и замедление проведения по пучку Кента, которое (по логике вещей) может приводить к удлинению интервала PQ, но никак не к расширению QRS. Это и не замедление «лентопротяжки», так как при расширении комплекса QRS на 20 мс мы не видим изменения частоты тахикардии. Интервалы между комплексами QRS, которые в данном случае нужно измерять между начальными точками комплексов абсолютно равны. Остается не вполне понятная смена места «выхода» возбуждения. Дело в том, что это так называемая фасцикулярная ЖТ и сходящая из волокон Пуркинье передне-верхнего разветвления ЛНПГ. Наиболее вероятно, что расширение QRS, а именно его начальной части, связано с тем, что возбуждение начинает иначе охватывать миокард желудочков.

Вопрос 3. Что с очень высокой степенью вероятности позволяет исключить направление среднего вектора QRS во фронтальной плоскости?

 

Средний вектор QRS во фронтальной плоскости смотрит снизу вверх (средний угол альфа QRS около -90°), что не исключает возможность наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением в виде ПБПНПГ и ЗНПБ. Аналогичная картина может быть при желудочковой тахикардии из области верхушки ЛЖ или фасцикулярной желудочковой тахикардии (см. ниже), а вот при пароксизмальной реципрокной антидромной атриовентрикулярной тахикардии (ПРААВТ) это крайне мало вероятно. Как правило, пучки Кента заканчиваются в базальных отделах желудочков, поэтому средний вектор QRS при таких тахикардиях смотрит сверху-вниз, но никак не снизу вверх.

Вопрос 4. Какая это тахикардия?

 

 

Перед нами классическая фасцикулярная желудочковая тахикардия с комплексом QRS в виде ПБПНПГ и ПВПБ. Конечно, подобным образом может выглядеть и наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением, но в этом случае расширение комплекса QRS от 100 до 120 мс (запись выполнена при скорости 50 мм/с) в одном комплексе QRS должно было происходить за счет конечной, а не начальной части комплекса. Стоит обратить внимание и на второй комплекс QRS в отведениях I-III. Не исключено, что он носит «сливной» характер, что является патогномоничным признаком желудочковой тахикардии. Кроме того для аберрантного проведения характерна относительно «стройная» начальная часть комплекса QRS так как желудочки охватываются возбуждением через волокна Пуркинье незаблокированных ветвей ЛНПГ, т.е. достаточно быстро. В данном случае расширены и начальная и конечная части комплексов QRS, что характерно для ПРААВТ или ЖТ. ПРААВТ мы исключили из-за направления среднего вектора QRS. Наконец, это не может быть ЖТ при АКДПЖ, так как QRS имеет форму ПБПНПГ и ПВПБ, а не ПБЛНПГ и ЗНПБ как характерно для этой тахикардии.

 

 

Разумеется, диагноз был подтвержден при регистрации ЧП ЭКГ, которая выявила атриовентрикулярную диссоциацию (абсолютный признак ЖТ). Прочитать описание этого случая можно в журнале «Вестник аритмологии» № 88.

 

 

Задание № 2.

Вопрос 1. Какова ширина комплекса QRS на фоне этой тахикардии?

 

• 140 мс
• 160 мс
• 180 мс
• 200 мс
• 220 мс

Вопрос 2. Каков угол альфа комплекса QRS во фронтальной плоскости?

• -60°
• -30°
• 0°
• 30°
• 60°

Вопрос 2. Диагноз какой тахикардии наиболее вероятен?

• Синусовая с ПБЛНПГ
• Предсердная с ПБЛНПГ
• ПРАВУТ (пароксизмальная реципрокная АВ узловая тахикардия) или ПРОАВТ (пароксизмальная реципрокная ортомная АВ тахикардия) с ПБЛНПГ
• ПРААВТ (пароксизмальная реципрокная антидромная АВ тахикардия)
• Желудочковая тахикардия

Эта ЭКГ была опубликована много лет назад в рамках клинического случая под названием «Псевдо Р волны: случай диагностической ошибки при тахикардии с широкими комплексами QRS» (Chapman PD, Wetherbee JN, Troup PJ. Pseudo P Waves: A Cause of Diagnostic Confusion in Wide QRS Tachycardia // Clin. Cardiol. 1986, 9, 30-32). Ширина комплекса QRS в отведении V6 ровно 5 клеточек, продолжительность каждой из них по 40 мс (скорость 25 мм/с). Ровно такая же продолжительность комплекса QRS и в отведении V1, включая эти псевдо Р волны. В пользу ЖТ свидетельствуют ширина комплекса QRS и так называемый интервал RS (измеряется от начала комплекса QRS до надира зубца S) в отведении V1, который достигает 160 мс (в пользу ЖТ свидетельствуют величины более 100 мс). При использовании алгоритма P.Brugada и соавторов диагноз ЖТ был бы выставлен на втором шаге этого алгоритма. Стоит обратить внимание и на форму третьего комплекса QRS в отведении aVR, который, вероятно, является сливным. Впрочем авторы статьи сразу завели пациенту эндокардиальные электроды и подтвердили, что это ЖТ (см. рисунок в приложении).

[М.М.Медведев]

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем вашему вниманию третье задание конкурса по ФД. Изучите присоединенную кардиограмму 64-летнего пациента и ответьте на поставленные вопросы. При подведении итогов будут учтены ответы, присланные до 13 октября включительно. Мы надеемся что все, кто участвуют в наших конкурсах, вернулись из отпусков. Впрочем, присоединяться к конкурсам можно и сейчас. При этом  ваши шансы на победу будут достаточно велики, так как при выполнении первых двух заданий участниками было набрано довольно мало баллов.

 

[М.М.Медведев]

 zadanie_03_article.pdf   1.03 Мб   673 раз скачано

 

 

Глубокоуважаемые коллеги!

 

Размещаем ответы на вопросы третьего задания.

 

Вопрос 1. Какова частота сокращения предсердий? Выберете наиболее близкое значение.

1. 150 в 1 мин.
2. 170 в 1 мин.
3. 190 в 1 мин.
4. 210 в 1 мин.

 

Вопрос 2. Какой ритм у пациента.

1. Трепетание предсердий.
2. Трепетание-фибрилляция предсердий.
3. Предсердная тахикардия.
4. Определить невозможно.

 

Вопрос 3. Есть ли у пациента очаговые рубцовые изменения.

1. Да, на нижней стенке ЛЖ.
2. Да, на передней стенке ЛЖ.
3. Да, на нижней и передней стенке ЛЖ.
4. Рубцовых изменений нет.
5. Определить невозможно.

Интервал между волнами F составляет 320 мс, что примерно соответствует частоте 190 в 1 минуту. И тем не менее, несмотря на столь низкую частоту это трепетание предсердий. Низкая частота обусловлена тем, что больной перенес две безуспешных попытки РЧА, что привело к замедлению проведения и снижению частоты трепетания. На фоне трепетания определить наличие или отсутствие очаговых рубцовых изменений, как правило, невозможно. То что выглядит на представленной ЭКГ как патологические Q в нижних отведениях на самом деле часть волн F. Наверняка возможно создание алгоритма вычитания волн F, но мне о таком неизвестно. То, что у больного не было очаговых рубцовых изменений доказывает приаттеченная ЭКГ.

[М.М.Медведев]

 zadanie_4_1.tif   1.68 Мб   1560 раз скачано

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем вашему вниманию четвертое задание конкурса по ФД. Изучите присоединенную кардиограмму 26-летней пациентки и ответьте на поставленный вопрос. При подведении итогов будут учтены ответы, присланные до 27 октября включительно.

 

[М.М.Медведев]

 zadanie_4_2.tif   370.07 Кб   1355 раз скачано  zadanie_4_article.pdf   367.3 Кб   643 раз скачано

Глубокоуважаемые коллеги!

Размещаем ответ на вопрос четвертого задания.

Вопрос 1. Чем обусловлены «широкие» комплексы QRS?

• Это интермиттирующий феномен WPW, обусловленный наличием пучка Кента
• Это интермиттирующий феномен WPW, обусловленный наличием пучка Махайма
• Это желудочковая эктопия
• Это работа электрокардиостимулятора
• Это преходящая блокада левой ножки пучка Гиса.

Давайте разбираться.
Это не преходящая блокада левой ножки пучка Гиса, поскольку при блокадах деформируется конечная часть комплекса QRS, а здесь - начальная.
Это не работа электрокардиостимулятора, так как не видно стимулов, да и с чего бы ему так работать. И вообще, зачем 26-летней пациентке стимулятор….
«Широкие» комплексы QRS носят явно сливной характер: начинаются очень медленно (волна Р в отведениях III и aVF переходит в что-то похожее на дельта-волну продолжающееся 30 мс), продолжаются также не быстро в сравнении с «узкими» комплексами QRS, а вот заканчиваются примерно также как и «узкие» комплексы QRS. Такое может быть и при интермиттирующем феномене WPW и при желудочковой эктопии. Важно отметить, что отведении III «дельта волна» возникает через 100 мс после начала волны Р, а в отведении aVF - через 80 мс («садится» на волну Р). Такие колебания не характерны для феномена WPW и говорят о том, что это желудочковая эктопия. Диагноз подтвержден при 12-канальном ХМ ЭКГ. Зарегистрированные ЖЭС (см. приложение) имеют ту же конфигурацию, что и на ЭКГ.

[М.М.Медведев]

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем вашему вниманию пятое задание конкурса по ФД.

Недавно в одном из англоязычных журналов было опубликовано клиническое наблюдение. Оно показалось мне настолько поучительным, что я решил использовать его в предшкольном обучении.

Женщина 38 лет обратилась в клинику по поводу приступов сердцебиения. Эхокардиограмма - без признаков структурной патологии. Каких-либо препаратов больная не получала. На ЭКГ, по данным автора статьи, интервал PQ составляет 160 мс, ширина комплекса QRS достигает 140 мс. Изучите эту ЭКГ и ответьте на вопрос в расположенной ниже форме. При подведении итогов конкурса будут учитываться ответы, поступившие до 10 ноября 2019 года включительно.

 

[мис дис]

zadanie_4_2.tif

 

Глубокоуважаемые коллеги!

 

Размещаем ответ на вопрос четвертого задания.

 

Вопрос 1. Чем обусловлены «широкие» комплексы QRS?

1. Это интермиттирующий феномен WPW, обусловленный наличием пучка Кента
2. Это интермиттирующий феномен WPW, обусловленный наличием пучка Махайма
3. Это желудочковая эктопия
4. Это работа электрокардиостимулятора
5. Это преходящая блокада левой ножки пучка Гиса.

 

Давайте разбираться.

Это не преходящая блокада левой ножки пучка Гиса, поскольку при блокадах деформируется конечная часть комплекса QRS, а здесь - начальная.

Это не работа электрокардиостимулятора, так как не видно стимулов, да и с чего бы ему так работать. И вообще, зачем 26-летней пациентке стимулятор….

«Широкие» комплексы QRS носят явно сливной характер: начинаются очень медленно (волна Р в отведениях III и aVF переходит в что-то похожее на дельта-волну продолжающееся 30 мс), продолжаются также не быстро в сравнении с «узкими» комплексами QRS, а вот заканчиваются примерно также как и «узкие» комплексы QRS. Такое может быть и при интермиттирующем феномене WPW и при желудочковой эктопии. Важно отметить, что отведении III «дельта волна» возникает через 100 мс после начала волны Р, а в отведении aVF - через 80 мс («садится» на волну Р). Такие колебания не характерны для феномена WPW и говорят о том, что это желудочковая эктопия. Диагноз подтвержден при 12-канальном ХМ ЭКГ. Зарегистрированные ЖЭС (см. приложение) имеют ту же конфигурацию, что и на ЭКГ.

Данной в задании ЭКГ не достаточно для диф.диагностики ЖЭС и WPW, так как в разных отведениях вполне могут быть разные интервалы PQ, вплоть до "нормальных", это не редкое явление. 

Про ЭКС какие-то недоказательные доказательства - стимулы ЭКС чаще не визуализируются в настоящее время, и иметь ЭКС в 26 лет вполне себе возможно. 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги. Размещаем ответ на вопрос пятого задания. На вопросы Мис Дис я несомненно отвечу, но через пару дней. 

 

Вопрос 1. С чем наиболее вероятно связано расширение комплекса QRS?

1. С полной блокадой левой ножки пучка Гиса.
2. С неполной блокадой левой ножки пучка Гиса.
3. С передне-верхним полублоком.
4. С наличием атриовентрикулярного дополнительного пути проведения.
5. С наличием нодофасцикулярного дополнительного пути проведения.
6. С наличием некомпактного миокарда.

Давайте разбираться. Это не похоже на ПБЛНПГ: слишком стройная конечная часть комплекса QRS, не уверен, что его ширина достигает 140 мс (впрочем, мы должны доверять автору статьи). При неполной блокаде левой ножки пучка Гиса комплекс QRS не расширяется, а исчезают зубцы q в отведениях I, aVL и левых грудных из-за блокады перегородочной ветви ЛНПГ. Здесь есть признаки передне-верхнего полублока, но при нем также не происходит расширения комплекса QRS. В отведениях I, aVL и левых грудных регистрируется нечто, очень похожее на положительную дельта волну. Интересно, что она не широкая, но «высокая». При этом интервал PQ не короткий. Это свидетельствует в пользу нодофасцикулярного дополнительного пути проведения, соединяющего АВ узел с правой ножкой пучка Гиса. Ну и конечно, некомпактный миокард здесь абсолютно не при чем. Дальнейшее обсуждение см. в следующем задании. Готов ответить на Ваши вопросы. Уверен, что их не может не быть.

[М.М.Медведев]

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем вашему вниманию шестое задание конкурса, которое является продолжением предыдущего.

Как мы с вами выяснили в предыдущем задании, расширение комплекса QRS 38-летней пациентки связано с наличием нодофасцикулярного дополнительного пути проведения. Наряду с ЭКГ автор статьи приводит данные холтеровского мониторирования. Качество записи оставляет желать лучшего. Тем не менее, зарегистрированы две предсердные экстрасистолы и синусовая тахикардия с «узкими» комплексами QRS. Впрочем, в статье это никак не обсуждается и автор сразу переходит к данным эндокардиального ЭФИ. Нам же представляется, что над этими фрагментами ХМ ЭКГ стоит поразмыслить прежде чем ответить на наш следующий вопрос. При ХМ ЭКГ зарегистрировано нечто, указывающее на вероятный механизм приступов сердцебиения пациентки.

 

[М.М.Медведев]

Данной в задании ЭКГ не достаточно для диф.диагностики ЖЭС и WPW, так как в разных отведениях вполне могут быть разные интервалы PQ, вплоть до "нормальных", это не редкое явление. 

Про ЭКС какие-то недоказательные доказательства - стимулы ЭКС чаще не визуализируются в настоящее время, и иметь ЭКС в 26 лет вполне себе возможно. 

 

Этой ЭКГ вполне достаточно, чтобы усомниться в написанном на ней диагнозе WPW. Прежде всего необходимо подчеркнуть, что разных интервалов PQ при синхронной регистрации 12 общепринятых отведений и корректном выполнении измерений быть не может (равно как и пространственной дисперсии интервала QT). Колебания интервалов PQ в одном отведении с течением времени возможны, но при этом должна меняться и степень предвозбуждения. Наверное это можно наблюдать при ХМ ЭКГ, но никак не на короткой записи. Для того, чтобы выяснить, что это не WPW с высокой степенью вероятности было бы достаточно выполнить вагусный прием и сцепление экстрасистол с волнами Р скорее всего должно было уйти. Если же анализировать собственно ЭКГ, то нужно обратить внимание и на характер "дельта-волн". Они очень "пологие" и "медленные", что характерно для эпикадиальных эктопий. Кстати, сравните эти "дельта-волны" с истинными в задании номер пять. Там другая крайность - нодофасцикулярный тракт, "впадающий" в правую ножку пучка Гиса. Поэтому дельта волна очень узкая и высокоамплитудная. 

Что касается варианта ответа с ЭКС, то я отвечу вопросом на вопрос. В каком режиме и с какими установками должен работать ЭКС, чтобы получилась такая ЭКГ-картина?

[tlm05]

Уважаемый Михаил Маркович, а если бы дополнительный нодо-фасцикулярный путь соединял А-В узел с левой ножкой п. Гиса, что мы могли бы увидеть на ЭКГ? Напоминала бы она неполную блокаду правой ножки п.Гиса или бы был высокий расширенный в основании з.R в правых грудных отведениях? Чем могут помочь стандартные отведения? Учитывая сложное строение левой ножки вероятно здесь возможны варианты? И еще, если это возможно, когда будут исчерпаны вопросы по этому случаю и получены ответы, поделитесь пожалуйста ссылкой на статью, случай очень интересный и неординарный. Спасибо!

[М.М.Медведев]

Здравствуйте.

Мне не разу ни привелось видеть такой ЭКГ, а рассуждать о том чего не видел очень не хочется. Что касается статьи, то я выложу ее через неделю вместе с ответами на вопросы.

[М.М.Медведев]

 ytz165.pdf   647.88 Кб   972 раз скачано

 

Глубокоуважаемые коллеги. Размещаем ответ на шестой вопрос конкурса, его обоснование и обещанную статью.

 

Вопрос 1. Каков вероятный характер этих приступов?

1. Это предсердные тахикардии.
2. Это трепетание предсердий
3. Это ПРАВУТ.
4. Это ПРОАВТ.
5. Это желудочковые тахикардии.

Если посмотреть на две предсердные экстрасистолы, отмеченные автором статьи звездочками, то интервал PQ первой из них составляет примерно 360 мс, а второй - только 160 мс. Столь выраженная разница может указывать на наличие диссоциации АВ узла на зоны быстрого и медленного проведения и позволяет предположить, что у пациентки имеется ПРАВУТ. Именно эта тахикардия и была индуцирована в ходе ЭФИ. Была выполнена аблация зоны медленного проведения в АВ узле, а вот нодофасцикулярный дополнительный путь проведения трогать не стали, так как его эффективный рефрактерный период составлял 330 мс и каких-либо тахикардий с его участием вызвать не удалось. При последующем наблюдении в течение 7 месяцев в отсутствие медикаментозной терапии приступы сердцебиения пациентку не беспокоили. Впрочем, все это можно прочитать в статье. Готов ответить на Ваши вопросы.

[М.М.Медведев]

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем вашему вниманию седьмое задание конкурса по ФД. Оно связано с ЭКГ, размещенной на Аритмологическом форуме. О пациенте абсолютно ничего не известно, поэтому анализ этой ЭКГ своеобразное «искусство ради искусства». Тем не менее, ЭКГ показалась настолько интересной, что мы решили предложить ее вашему вниманию. Это задание интересно еще и тем, что эта ЭКГ уже обсуждается на форуме и мы рекомендуем вам присоединиться к этому процессу. Не уверен, что «коллективный разум» сильно поможет при ответе на поставленный вопрос. Изучите эту ЭКГ и ответьте на вопрос в расположенной ниже форме. Нужно выбрать несколько правильных ответов. При подведении итогов конкурса будут учитываться ответы, поступившие до 08 декабря 2019 года включительно.

 

[tlm05]

ytz165.pdf

 

Глубокоуважаемые коллеги. Размещаем ответ на шестой вопрос конкурса, его обоснование и обещанную статью.

 

Вопрос 1. Каков вероятный характер этих приступов?

1. Это предсердные тахикардии.
2. Это трепетание предсердий
3. Это ПРАВУТ.
4. Это ПРОАВТ.
5. Это желудочковые тахикардии.

Если посмотреть на две предсердные экстрасистолы, отмеченные автором статьи звездочками, то интервал PQ первой из них составляет примерно 360 мс, а второй - только 160 мс. Столь выраженная разница может указывать на наличие диссоциации АВ узла на зоны быстрого и медленного проведения и позволяет предположить, что у пациентки имеется ПРАВУТ. Именно эта тахикардия и была индуцирована в ходе ЭФИ. Была выполнена аблация зоны медленного проведения в АВ узле, а вот нодофасцикулярный дополнительный путь проведения трогать не стали, так как его эффективный рефрактерный период составлял 330 мс и каких-либо тахикардий с его участием вызвать не удалось. При последующем наблюдении в течение 7 месяцев в отсутствие медикаментозной терапии приступы сердцебиения пациентку не беспокоили. Впрочем, все это можно прочитать в статье. Готов ответить на Ваши вопросы.

Уважаемый Михаил Маркович, огромное спасибо! Статья оправдала ожидания и очень интересная. Но у меня к Вам вопрос: автор ведет речь о дополнительном атрио-фасцикулярном пути, а в моем понятии это не совсем синоним нодо-фасцикулярному, Вы решили облегчить нам решение задачи или в данном случае это не принципиально, поскольку какая-то часть А-В соединения находится в правом предсердии и мы вправе применять оба термина?

[мис дис]

ytz165.pdf

 

Глубокоуважаемые коллеги. Размещаем ответ на шестой вопрос конкурса, его обоснование и обещанную статью.

 

Вопрос 1. Каков вероятный характер этих приступов?

1. Это предсердные тахикардии.
2. Это трепетание предсердий
3. Это ПРАВУТ.
4. Это ПРОАВТ.
5. Это желудочковые тахикардии.

Если посмотреть на две предсердные экстрасистолы, отмеченные автором статьи звездочками, то интервал PQ первой из них составляет примерно 360 мс, а второй - только 160 мс. Столь выраженная разница может указывать на наличие диссоциации АВ узла на зоны быстрого и медленного проведения и позволяет предположить, что у пациентки имеется ПРАВУТ. Именно эта тахикардия и была индуцирована в ходе ЭФИ. Была выполнена аблация зоны медленного проведения в АВ узле, а вот нодофасцикулярный дополнительный путь проведения трогать не стали, так как его эффективный рефрактерный период составлял 330 мс и каких-либо тахикардий с его участием вызвать не удалось. При последующем наблюдении в течение 7 месяцев в отсутствие медикаментозной терапии приступы сердцебиения пациентку не беспокоили. Впрочем, все это можно прочитать в статье. Готов ответить на Ваши вопросы.

Не хочу прямо спорить, потому что не очень уверена, но мне верхний кусочек ЭКГ видится как: два синусовых комплекса - ЖЭС - синусовый комплекс с удлиненным PQ за счет скрытого ВА-проведения, три комплекса ускоренного ритма из нижних отделов АВ-соединения с ретроградной -ВА-блокадой - синусовый ритм. 

[tlm05]

Не хочу прямо спорить, потому что не очень уверена, но мне верхний кусочек ЭКГ видится как: два синусовых комплекса - ЖЭС - синусовый комплекс с удлиненным PQ за счет скрытого ВА-проведения, три комплекса ускоренного ритма из нижних отделов АВ-соединения с ретроградной -ВА-блокадой - синусовый ритм. 

Простите коллега, но если Вы считаете эти комплексы ускоренными из А-В соединения, то как тогда Вы трактуете з.Р перед ними, они явно не в синусовом ритме, а чаще и имеют отличную от синусовых форму?