31 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.
Чтобы не терять тонус в летнее время, чтобы не было ощущения что кроме синдрома Бругада нет других проблем, два фрагмента из монитора, привезенного доктором из Омска на Школу кардиологов. Две недели на обсуждение - потом наша версия.  pace.tif   1.06 Мб   1223 раз скачано Картинка с разрешением 200 dpi.

[чеширский кот]

Работа предсердного ААI + бивентрикулярного кардиоресинхронизатора. К желудочковым каналам вроде претензий нет (без блокады ножки работает в триггерном режиме, нанося экстрастимул в вершину R, хотя во втором комплексе слева почему то вылезает и второй желудочковый стимул, попадая на ранний ST - что вероятно еще соответствует фазе абс рефрактерности желудочков); с появлением широких "блокадных" комплексов ресихронизация видна... А вот с предсердным каналом видятся проблемы...

Это пока мысли вслух. Надо еще думать - уж больно машинка редкая для доктора от сохи-

Пожалуй пора сменить шляпу на ушанку..или кепку-

[vasilin]

DDD,в 22:43 работа специального алгоритма автоматического измерения порога стимуляции; нарушений,отклонений в работе ЭКС на представленных фрагментах нет

[М.М.Медведев]

DDD,в 22:43 работа специального алгоритма автоматического измерения порога стимуляции; нарушений,отклонений в работе ЭКС на представленных фрагментах нет

Урррааа!!! Появился плюрализм, то есть хотя бы второе мнение. А то 41 скачивание картинки и всего одно мнение. Это не дело. Конечно все можно списать на лето, но оно у нас пока и не лето вовсе. Впрочем это, возможно, только у нас в Питере. А так народ уже вовсю купается, загорает и ему не до ЭКС-ов. И тем не менее. Хотелось бы чуть более пространных ответов и объяснений. Например, а зачем там по три стимула подряд? Привезшего эти картинки доктора интересовало, например, а не холтер ли часом там лишние стимулы дорисовывает? Я же как-то обещал помогать или мешать, вот и решайте.

[чеширский кот]

DDD,в 22:43 работа специального алгоритма автоматического измерения порога стимуляции; нарушений,отклонений в работе ЭКС на представленных фрагментах нет

То есть Вы утверждаете, что на втором (нижнем) скане нет проблем с работой предсердного канала?-

[Валентин]

Может быть так? 1- й комплекс St - QRS - ненавязанный предсердный стимул + псевдосливной комплекс:
3 - 8 комплексы - переход в режим СРТ с бивентрикулярной стимуляцией;
На фрагменте в 8.36 - неэффективная стимуляция, диссоциация м/у St и своим ритмом?

[чеширский кот]

Может быть так? 1- й комплекс St - QRS - ненавязанный предсердный стимул + псевдосливной комплекс:
3 - 8 комплексы - переход в режим СРТ с бивентрикулярной стимуляцией;
На фрагменте в 8.36 - неэффективная стимуляция, диссоциация м/у St и своим ритмом?

Ну моя фамилия конечно не Медведев ( ) но вот ответил бы так: первый комплекс показывает эффективную стимуляцию предсердий (по второму каналу видно, что деполяризация миокарда предсердий начинается практически сразу за St)....далее желудочковый канал срабатывает по типу VAT: "бъёт" в вершину R, тем самым давая свободу желудочкам спонтанно возбудиться; не ясности начинаются со второго комплекса: почему вылез на сегменте ST спонтанного желудочкового комплекса еще один желудочковый стимул? Если это RS - зачем бить в ту фазу сердечного цикла, которая может оказаться и ответной, да еще и роковой - завести скажем ЖТ....вот тут кот не понимает (со своей фамилией) и надо спрашивать МММ - а он молчит. Может Гордееву Марину Валентиновну спросить - как ни как без пяти минут д.м.н.

[чеширский кот]

Мда ...похоже захватывающей дискуссии мы тут с Михаилом Марковичем ждать будем долго-

[Kata-ryna]

Прошу заранее меня извинить - могу ошибаться, так как не часто приходится наблюдать ХМ-ЭКГ у больных с имплантируемыми устройствами.
Рискну предположить, что это неэффективная работа ЭКС в режиме AAI - судя по нижней "пленке" ответ на предсердный стимул наступает не сразу и от комплекса к комплексу увеличивается интервал от предсердного спайка до "своего" желудочкового комплекса, и еще - интервал (если померить линейкой) от спайка до спайка (внизу) одинаковый, а желудочковые комплексы возникают все позже и позже (как-будто предсердный электрод работает в своем режиме, а сердечный ритм - в своем). На "верхних отведениях" эта "расчёска" мне вообще непонятна - то ли присутствует еще и желудочковый электрод, который наносит стимулы, в т.ч. и в рефрактерный период желудочков, то ли предсердный так себя ведет?

[М.М.Медведев]

Мда ...похоже захватывающей дискуссии мы тут с Михаилом Марковичем ждать будем долго-

Так уж и долго? До 15 июня сталось всего ничего. Есть участники форума, которые просматривают его не каждый день. Надо же дать им возможность подумать...

[vasilin]

в 8:36 первый и второй комплексы QRS-преждевременные узловые, предсердный электрод детектирует предсердное событие, которое состоялось, но не видно из-за QRS(изменена морфология комплекса)и отсчитав положенное время(тайминг)дает стимул, начинается стимулированное предсердное событие, на которое вновь накладывается QRS(второй комплекс), предсердное и желудочковое события детектируются как положено, и через положенный промежуток времени вновь стимул, т.е стимулятор работает нормально, а почему приходят преждевременные узкие комплексы мне трудно сказать - мало информации...могу и ошибаться

[чеширский кот]

в 8:36 первый и второй комплексы QRS-преждевременные узловые, предсердный электрод детектирует предсердное событие, которое состоялось, но не видно из-за QRS(изменена морфология комплекса)и отсчитав положенное время(тайминг)дает стимул, начинается стимулированное предсердное событие, на которое вновь накладывается QRS(второй комплекс)

Если Вы в конечном итоге окажитесь правы - я это не переживу - - уйду на пенсию

[Валентин]

Зачем сразу на пенсию. А кто будет дискутировать?

[Даниелла]

Работа ПЭКС в режиме DDD,отклонения в работе есть (алгоритм автоматического измерения порога стимуляции), нарушений в работе нет.

[vasilin]

Уважаемый Чеширский Кот,зря Вы так агрессивно настроены!с Вами никто не спорит,каждый имеет право на свое мнение,даже если оно и кажется Вам неверным!давайте будет просто дисскутировать, а не переходить на личности, тем более, что Вы меня не знаете и ничего плохого я Вам не сделала!и даже очень признаю Ваши ум,компететность и другие лучшие качества!!и сама я белая и пушистая,не надо на меня ругаться!и на пенсию не надо!все Вас любят!...а я согласна с Даниелой, работа алгоритма-это отклонение, но не нарушение

[М.М.Медведев]

Уважаемый Чеширский Кот,зря Вы так агрессивно настроены!с Вами никто не спорит,каждый имеет право на свое мнение,даже если оно и кажется Вам неверным!давайте будет просто дисскутировать, а не переходить на личности, тем более, что Вы меня не знаете и ничего плохого я Вам не сделала!и даже очень признаю Ваши ум,компететность и другие лучшие качества!!и сама я белая и пушистая,не надо на меня ругаться!и на пенсию не надо!все Вас любят!...а я согласна с Даниелой, работа алгоритма-это отклонение, но не нарушение

Может я чего не знаю, но для ЧК агрессия вроде не характерна. На поверхности нет никаких ее признаков, а обещание уйти на пенсию - это скорее самоуничижение как результат сомнений. Спорить можно и нужно со всеми, для того и форум. Здесь нет непререкаемых авторитетов. А переход на личности конечно не допустим. Оно конечно, аргумент "Сам дурак" самый надежный, но его использование на форуме, в том числе и в личной переписке, категорически запрещено. Так что если что и было, я надеюсь, будут принесены соответствующие извинения.

[чеширский кот]

Ну какая с меня агрессия: человек мирно отдыхает на даче - что может быть лучше для умиротворения мыслей и чувств. Конечно Михаил Маркович прав - я действительно стыжусь, что не знаю как выглядит "работа" этого хитрого алгоритма - если такой здесь и присутствует - по крайней мере в ручной режиме при ВЭКС порог определяется проще и нагляднее -

А насчет личной переписки, Михаил Маркович - так ее не было ни с кем, кроме Вас и Примы Осборна Ирины Николаевны...соответсвенно никаких личных обид и пр. и быть не могло высказано по отношению к глубокоуважаемому юсеру Вазелин et al. Просто в Питере доктора иногда шутят - ну вот например про пенсию. Это как же на нее прожить то можно? - так, шутка и есть шутка -

[М.М.Медведев]

Ну какая с меня агрессия: человек мирно отдыхает на даче - что может быть лучше для умиротворения мыслей и чувств. Конечно Михаил Маркович прав - я действительно стыжусь, что не знаю как выглядит "работа" этого хитрого алгоритма - если такой здесь и присутствует - по крайней мере в ручной режиме при ВЭКС порог определяется проще и нагляднее -

А насчет личной переписки, Михаил Маркович - так ее не было ни с кем, кроме Вас и Примы Осборна Ирины Николаевны...соответсвенно никаких личных обид и пр. и быть не могло высказано по отношению к глубокоуважаемому юсеру Вазелин et al. Просто в Питере доктора иногда шутят - ну вот например про пенсию. Это как же на нее прожить то можно? - так, шутка и есть шутка -

Я так и думал. Видите какое смятение чувств и мыслей вызывает в народе одна даже мысль о возможности Вашего выхода на пенсию. Так что мяхче и тщательнее... Вот к примеру, написали бы Вы, что "ломаете подкидную доску и покидаете большой спорт" - это не вызвало бы такого расстройства. Дескать, ну и фиг с ним с большим спортом, он людей инвалидами делает. Опять же проблема с никами. Ну кто же знал, что Vasilin - это особа женского пола, белая и пушистая. А Вы "юсеру Вазелин et al." шуточки подпускаете. А на самом деле, как продемонстрировал год работы форума, очень хочется уйти от ников и перейти к более живому общению. Надеюсь, что скоро так и будет (это я приоткрываю завесу тайны, типа интригую).

[чеширский кот]

.... как продемонстрировал год работы форума, очень хочется уйти от ников и перейти к более живому общению. Надеюсь, что скоро так и будет (это я приоткрываю завесу тайны, типа интригую).

Я это всецело поддержу лично - всегда интереснее общаться с человеком и врачом, в данном случае, когда знаешь хоть что то о нем. Гм..ну гендерную принадлежность хотя бы -

У меня вот кроме Ника горит (по крайней мере на моем компе) моя фамилия, имя и отчество, место жительства, специальность и даже кажется возраст. Правда некоторые говорят (пишут в ЛС и спрашивают) - говорят мол "не видно"....ну уж не знаю: скрывать мне нечего-)

А вообще некоторые мед форумы предпочитают изначально только Ник-Неймы - якобы это позволяет любому юсеру на равных беседовать в сообществе, и, с другой стороны, не стыдно ошибиться. Таким образом Ник как бы противостоит поговорке "молчи дурак - умнее будешь"...полагаю это ложный посул: лично я считаю верной другую поговорку: "не ошибаются только дураки" и всё знают - тоже они самые -

[М.М.Медведев]

Наступило 15 июня и, как я и обещал, пора высказать свою точку зрения по заданному вопросу. Если честно, то не совсем свою. Я немного поломал голову над этой шарадой, а затем на всякий случай спросил Алексея Евгеньевича из хорошо известного участникам Школ кардиологов (да и сертификационных циклов) популярного дуэта братьев-близнецов А.Е.Ривин - М.М.Лось. Именно А.Е.Ривин больше других занимается в нашем центре программированием имплантированных устройств и ведением больных с этими девайсами. Наши мнения совпали, его доводы показались мне убедительными, поэтому излагаю консолидированную точку зрения.
На верхнем фрагменте - работа алгоритма определения порога ЭКС желудочков. Вопрос в том, зачем нужны три импульса. Давайте разбираться. Первый импульс наносится на предсердия, а за ним с короткой АВ задержкой следует желудочковый импульс. Это нужно для того, чтобы исключить и спонтанное, и стимулированное АВ проведения, что позволит оценивать эффективность только нанесенного желудочкового импульса. По мере проведения теста его амплитуда (или продолжительность) будут снижаться до достижения порога. А третий импульс, наносимый с короткой задержкой после второго - страховочный. Его амплитуда не меняется и он, в отсутствие ответа на тестирующий импульс, обеспечит возбуждение желудочков и отсутствие паузы. При эффективных тестирующих желудочковых импульсах он попадает в абсолютную рефрактерность.
На нижнем фрагменте - нормальная работа ЭКС типа DDD в режиме AAI. ЭКС наносит предсердные стимулы с частотой 60 в 1 мин, но первые два из них не успевают провестись на желудочки из-за выскальзывающих узловых QRS-комплексов. Волны Р, вызванные первыми двумя стимулами скрыты в комплексах QRS и деформируют их, что отчетливо видно в сравнении с последующими комплексами.
На самом деле в этих фрагментах есть еще некоторые "детали и подробности". Так что жду вопросов. Принципиально не хочу разбирать кто как ответил. Надеюсь, что ЧК не уйдет на пенсион. Без него на форуме будет скучно. И вопрос. Неужели никто таки не поможет доктору, задавшему вопрос о юноше с перенесенным ревмокардитом? И еще. Неужели ни у кого нет вопросов ни по одной из статей, опубликованных в "Вестнике аритмологии". У меня так масса, но мне не положено . Так что жду проявлений Вашей активности.