10 ответов в теме

[maxima16]

Уважаемые коллеги , ваше мнение- это ЖТ или может быть ТП 1:1 с проведением через ДПП. Приношу извинения за качество изображений.

[Михаил Палкин]

     Уважаемый коллега.

При частоте 300 в мин конечно о ЖТ с ва-  проведением (ригидный ритм) говорить не приходится. Да возможно это  ТЖ или  ТП с антидромным проведением по ДПП , но чаще в клинической практике имеет место переход ТП   в форму 1:1 с развитием тахизависимой в\ж блокады.

   Кстати, чем закончился подобный пароксизм и почему снимали на 20 мв.

   С уважением М.Н.Палкин

[maxima16]

Проведена ЭИТ с восстановлением в ТП( первые две пленки). На 20мВ снимал фельдшер СМП.

[ЛВЕ]

Обратите внимание, что частота волн трепетания (около 240) такая же , как частота желудочковых сокращений на ЭКГ, снятой СМП. Логично предположить, что изначально также имело место трепетание предсердий, только 1:1. Ну а деформация комплекса может быть как тахизависимой, так и вследствие прохождения по ДП, что мне кажется менее вероятным (или может быть раньше на старых ЭКГ был зафиксирован какой-нибудь интермиттирующий WPW?)

[Шубин С.В.]

Я вот тоже обратил внимание на (предательское?) совпадение частот трепетания и частоты жел. комплексов на "размалеванной" пленке. Интересно, а почему после ЭИТ такое влияние на АВ-проведение? Щас попробую скоропомощные картинки в более-менее божеский вид привести. Фельдшер снимал с двойной чувствительностью, чтобы страшнее смотрелось 

[Шубин С.В.]

Во, коллеги, развернул в привычную ориентацию и привычный размер по вертикали сжал

 

 

 

И вот тут мне как-то непонятно (я, в силу места работы, конечно, почти никогда не вижу ЖТ, разве что изредка пробежки на 3-канальном Холтере, просто вспоминаю, "как учили") - если это аберрация проведения, то QRS должны быть относительно похожи на какую-то из известных блокад. Тут больше всего смахивает на БЛН, но в грудных отведениях - я бы сказал, что с V1 по V5 QRS смотрят вниз, и только в V6 вверх. Может, я с определением направлений QRS и Т ошибаюсь, но, если так и есть, то как-то не особенно на БЛН грудные похожи - V5 уж больно сильно глубоко вниз. То ли даже и в V6 преимущественно вниз в виде rS. Если что-то не так вижу - пожалуйста, поправьте   . rS в V5V6 могут быть при сочетании передневерхнего фасцикулярного блока (есть на ЭКГ и при узких комплексах) с БПН, но тогда и в V1 было бы похоже на БПН. А если везде в грудных вниз - то это почти 100% признак ЖТ (хотя частота 240 с копейками - многовато для ЖТ).

 

P.S. Кстати - заодно где-то прочитал, что после ЭИТ может быть замедление АВ-проведения )) Это могло бы объяснить переход из ТП 1-к-1 в более редкое проведение. Живьем ЭИТ при ФП/ТП никогда не видел.

Изменено: Шубин С.В., 05 February 2013 - 21:31

[Михаил Палкин]

Да , при ЖТ форма  ЖК классически напоминает форму бифасцикулярной блокады, но в данном случае -это форма полной дистальной блокады левых ветвей, преимущественно передней и при наличии формы ЖК  в грудных отв. по типу  Q-S , контрольными является положение  ЖК в правых грудных отв.

[Шубин С.В.]

А как здесь вообще определить,  куда смотрит комплекс - тут чуть ли не сплошная синусоида Я правильно думаю, что в V5 вниз, а в V6 вверх?

 

контрольными является положение  ЖК в правых грудных отв.

 

Контрольным - в смысле дифференцирования чего?

[М.М.Медведев]

Уважаемые коллеги. Давайте разберемся.

Прежде всего на исходных ЭКГ регулярная тахикардия с широкими комплексами QRS в виде ПБЛНПГ и ПВПБ. В двойном усилении нет ничего страшного и уменьшать амплитуду нет никакой необходимости. За такой ЭКГ картиной могут скрываться что-то наджелудочковое с блокадой ножки, что-то наджелудочковое с проведением по ДПП и ЖТ. Отдифференцировать это только по данной ЭКГ (если не знать об ЭКГ после ЭИТ) НЕВОЗМОЖНО. Соответственно, лечебная тактика зависит от состояния пациента. Если гемодинапика стабильна (кожа сухая и теплая - упаси господь пытаться мерить АД на ЧСС 250), нет ангинозных болей и удушья - то никаких ЭИТ. Хватаем больного за горло (проводим массаж каротидных зон) и выявляем ТП. Затем снижаем АВ проведение, например медленным внутривенным введением верапамила. Или с помощью ЧП ЭКС пытаемся купировать ТП или перевести его в ФП. Разумеется, до этого, определив риск тромбоэмболических осложнений. Подробно обо всем этом будет итди речь на цикле по ЭКС.

[Михайлов Евгений]

ЖТ с вероятностью > 0.9.

Выход тахикардии из нижне-верхушечного отдела ПЖ.

 

Смотрите алгоритмы диф.диагностики Brugada, Griffith и Vereckei (схемы легко найти в гугле).

 

На ДПП не очень похоже, т.к. должно быть слишком дистальное впадение дополнительного пути. Слишком дистальное даже для атриофасцикулярных трактов (при которых чаще QRS в виде типичной БЛНПГ).

 

Что касается ТП - м.б. просто совпадением. Такое уже встречалось.

Циклы тахикардий не совпадают, на широких комплексах он шире. Также обратите, пожалуйста, внимание на отведение II - есть впечатление АВ-диссоциации, причем на первых трех широких комплексах прослеживается цикл трепетания - он совпадает с таковым на узких комплексах.

 

Надеюсь, комментарии были полезными.

 

Е.

[М.М.Медведев]

Очень хорошо, что к обсуждению подключились инвазивные аритмологи. Они конечно лучше разбираются в топической диагностике нарушений ритма, так как верификация в их руках. И тем не менее. Я писал о невозможности дифференциальной диагностики только по ЭКГ так как кардиограммы при ЖТ исходящей из какой-либо точки миокарда и при ДПП, заканчивающемся в этой же точке могут быть абсолютно одинаковыми. Конечно столь дистально заканчивающиеся ДПП не частая находка, но на 100% исключить ее нельзя. Опять же, откуда ни с того ни с сего ЖТ у больного с ТП. Может его до этого полечили, например, новокаинамидом? Получили ЖТ как аритмогенный эффект препарата. С этим мне приходилост сталкиваться неоднократно. Тогда все становится на свои места... Коллеги, в аритмологии чрезвычайно важен анамнез и данные о пациенте. Изолированное обсуждение электрокардиограмм в отрыве от клиники вещь малоперспективная. Поэтому просьба задавая вопросы не ограничивайтесь только ЭКГ или фрагментами холтера.

Возвращаясь к описанному случаю, я хотел бы подчеркнуть значимость дополнительных методов диагностики тахикардий с широкими комплексами: от массажа каротидных зон и проб с аденозинтрифлосфатом, до регистрации ЧП ЭКГ и попыток ЧП ЭКС. Кстати мне приходилось ЧП ЭКС предсердий купировать ЖТ, а также стимулировать желудочки из пищевода при приемлимых значениях силы тока и напряжения. И, наконец, хотел бы еще раз подчеркнуть, при стабильной гемодинамике проведение экстренной ЭИТ даже при ЖТ неоправдано.