13 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Определены даты проведения очередного, уже третьего, цикла тематического усовершенствования "Чреспищеводная и эндокардиальная электрокардиостимуляция, ведение больных с имплантированными устройствами". Он будет проходить с 13 по 24 октября 2014 года, в Санкт-Петербурге на Выборгском шоссе 22А в конференц-зале ЗАО "Инкарт". Пока готовятся информационное письмо и предварительная программа, предлагаем Вам принять участие в предцикловом обучении. Происходить оно будет следующим образом. Мы будем выкладывать электрокардиограммы, фрагменты холтеровского мониторирования, протоколы программирования ЭКС и задавать Вам вопросы. У Вас будет возможность обсудить эти материалы, высказать свое мнение, ознакомиться с мнениями коллег. После этого мы изложим нашу точку зрения и постараемся убедить Вас в ее правильности. Надеемся, что это обучение позволит Вам узнать что-то новое и, возможно, принять решение о необходимости посещени нашего курса. Не возбраняется проявлять активность и задавать свои вопросы. При возникновении технических сложностей можно обращаться ко мне, в т.ч. на адрес mikhmed@mail.ru.

Вашему вниманию предлагается ЭКГ, записанная при купировании некой тахикардии. Вопрос. Какая это тахикардия? Мы специально выкладываем эту ЭКГ в двух форматах: tif и pdf. Первый из них позволяет открыть картинку в каком либо редакторе и производить необходимые измерения в электронном виде (с помощью измерялки). При этом нужно учесть, что разрешение картинки 150 dpi. Второй формат удобнее для того чтобы распечатать ЭКГ (проследив, что она не масштабируется) и производить измерения на бумаге.

 less_01.tif   1.12 Мб   1548 раз скачано  less_01.pdf   936.28 Кб   1006 раз скачано

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

116 просмотров, 61 скачивание картинок, но ни одного ответа. Мы (я все же причисляю себя к аритмологам) проигрываем докторам, интересующимся атеросклерозом. Дело в том, что такое же обучение предшествует Школе "Кардиология для терапевтов". Там чуть меньше просмотров, но но уже один ответ...

Впрочем, это "соревнование", естественно, шуточное. Проблема в том, что занявшись созданием Портала QRS.ru мы не могли уделять должного внимание Форуму, поэтому активность на нем резко снизилась. Постараемся исправить эту ситуацию и обещаем предлагать Вам актуальную информацию и интересные задания.

Возможно низкая активность (в плане ответов на вопросы) связана и с техническими сложностями. В процессе "объединения" Портала и Форума могли быть допущены ошибки и у некоторых докторов вполне могут быть сложности с "вхождением" на форум. Всегда готовы помочь. Если что-то не получается, можно писать нам, воспользовавшись ссылкойhttp://edu.qrs.ru/question.html. Выберете пункт меню Обратная связь / Вопрос администрации. Это не требует регистрации ни на Портале, ни на Форуме.

[М.М.Медведев]

Поступил вопрос: "Здравствуйте, уважаемые коллеги! Предцикловое обучение;занятие № 1. Каким образом можно ответить на вопрос по ЭКГ (на какой странице?, в какой программе?)...."

Отвечаем. Для того, чтобы ответить нужно зарегистрироваться на Портале www.QRS.ru. После этого войти на Форум, указав в качестве имени (login) часть адреса электронной почты (до собаки), а в качестве пароля - тот же пароль, что и на форуме. После этого на Форуме для Вас будет открыта возможность ответов на вопросы (в нижней части каждой темы). Если пройти этот тернистый путь не удастся, то можно писать администратору, воспользовавшись ссылкой http://edu.qrs.ru/question.html. Выберете пункт меню Обратная связь / Вопрос администрации. Это не требует регистрации ни на Портале, ни на Форуме. Стой затейливый вариант был выбран для защиты от спамеров и ботов, которые совсем не давали жить. Мы работаем над упрощением этой процедуры и когда получим результат, несомненно всем сообщим.

[М.М.Медведев]

Оказывается есть еще один способ высказаться не регистрируясь и не заходя на Форум. Гости Форума могут воспользоваться функцией "Жалоба". Такое сообщение видят только модераторы, что не мешает нам  публиковать его в качестве Вашего мнения.

[ural.1952]

Глубокоуважаемые коллеги.

Определены даты проведения очередного, уже третьего, цикла тематического усовершенствования "Чреспищеводная и эндокардиальная электрокардиостимуляция, ведение больных с имплантированными устройствами". Он будет проходить с 13 по 24 октября 2014 года, в Санкт-Петербурге на Выборгском шоссе 22А в конференц-зале ЗАО "Инкарт". Пока готовятся информационное письмо и предварительная программа, предлагаем Вам принять участие в предцикловом обучении. Происходить оно будет следующим образом. Мы будем выкладывать электрокардиограммы, фрагменты холтеровского мониторирования, протоколы программирования ЭКС и задавать Вам вопросы. У Вас будет возможность обсудить эти материалы, высказать свое мнение, ознакомиться с мнениями коллег. После этого мы изложим нашу точку зрения и постараемся убедить Вас в ее правильности. Надеемся, что это обучение позволит Вам узнать что-то новое и, возможно, принять решение о необходимости посещени нашего курса. Не возбраняется проявлять активность и задавать свои вопросы. При возникновении технических сложностей можно обращаться ко мне, в т.ч. на адрес mikhmed@mail.ru.

Вашему вниманию предлагается ЭКГ, записанная при купировании некой тахикардии. Вопрос. Какая это тахикардия? Мы специально выкладываем эту ЭКГ в двух форматах: tif и pdf. Первый из них позволяет открыть картинку в каком либо редакторе и производить необходимые измерения в электронном виде (с помощью измерялки). При этом нужно учесть, что разрешение картинки 150 dpi. Второй формат удобнее для того чтобы распечатать ЭКГ (проследив, что она не масштабируется) и производить измерения на бумаге.

less_01.tif less_01.pdf

Рискну предположить: ПРАВОТ ( RP более 110 мсек)  , с восстановлением синусового ритма,  АВ блокадой 2 ст. Смущает отсутствие Эл (-) "Т" в отв. 2,3, AVF//// 

[М.М.Медведев]

А порассуждать? Мне казалось, что в этой ЭКГ так много интересного... А перечислить возможные варианты? А аргументировать выбор одного из них? В принципе, на обсуждение не так уж много времени, потому что 8 июля я отвечу на поставленный вопрос и предложу Вашему вниманию следующее задание.

[М.М.Медведев]

Поступил еще один ответ с использованием механизма "Жалоба" (см. выше).

 

На представленной ЭКГ - пароксизм АВУТ с ЧСС до 200/мин. с восстановлением синусового ритма - тахикардия 100/мин. и АВ блокадой 2 степени Мобитц -2 первой разновидности (с нормальным РQ), проведение 3:1, 2:1. В предпоследнем комплексе, возможно, переход к АВ блокаде 1 степени с последующим восстановлением АВ проводимости.

 

[М.М.Медведев]

Мнения разошлись. Один коллега предполагает ПРАВУТ, связанную с диссоциацией АВУ на быстрый и медленный каналы, другой ПРОАВТ при синдроме WPW. Кто же из них прав? А может быть никто? Или оба? По-прежнему хочется аргументации. Зато в заочном поединке аритмологов и липидологов пока боевая ничья по числу ответов (Вероятно на меня все же действует чемпионат мира по футболу). Жду аргументации, присоединения к тому или иному варианту, либо предложений других концепций.

[М.М.Медведев]

Вот еще один ответ.
Рискну предложить свое предположение, возникшее после обсуждения предложенной пленки с коллегами в отделении: пароксизм трепетания предсердий, правильная форма с проведением 2:1 (рассмотрели два предсердных зубца между комплексами RR)с ЧСС 210 уд.мин. (смущает увеличение RR в конце пароксизма)с выходом в синусовую тахикардию с ЧСС 100 уд.мин. с АВ-блокадой 2 ст. с проведением 2:1,3:1.

[М.М.Медведев]

Ура. Мы вышли вперед. Во всяком случае, по количеству ответов. Правда, так как все три ответа разные, можно догадаться, что правильный, в лучшем случае, один. Да и то без должного обоснования. Очень хочется получить аргументированное заключение.

[М.М.Медведев]

Ура. Мы вышли вперед. Во всяком случае, по количеству ответов. Правда, так как все три ответа разные, можно догадаться, что правильный, в лучшем случае, один. Да и то без должного обоснования. Очень хочется получить аргументированное заключение.

[vasilin]

Здравствуйте!ни на что не претендую, просто рискну поделиться рассуждениями, думаю, что это пароксизм предсердной тахикардии (Р положительны, RP>PR), после введения препарата (возможно в-блокаторы) удлиняется как АВ проведение (в большей степени-нарастает интервал PR, когда RP меняется незначительно), так и внутрипредсердное проведение (что объясняет удлинение R-R интервалов), с возникновением АВ блокады 2 степени М1, прерыванием тахикардии и восстановлением синусового ритма (первый после тахикардии комплекс вероятнее всего синусового происхождения), с последующим появлением отличных по морфологии предсердных эктопических зубцов р, продолжительность Р-Р интервалов сокращается от комплекса к комплексу (предположительно это предсердная очаговая тахикардия) и сохраняющейся АВ блокадой 2 степени 3:1 и 2:1, а возможно с последующим развитием АВ диссоциации и узлового ритма  (разглядела разные интервалы PQ, обрывается запись). Спасибо. С нетерпением жду правильного ответа.

[М.М.Медведев]

Отлично. Появилась и четвертая точка зрения. Теперь полный комплект: ПТ, ТП, ПРОАВТ и ПРАВУТ. Осталось только аыбрать. Разгадка во вторник. Вместе с новой загадкой.

[М.М.Медведев]

Настало время разобраться с тем, какая тахикардия представлена на ЭКГ. Необходимо сразу подчеркнуть, что это именно ЭКГ, а не ХМ. Это важно потому, что на ЭКГ зафиксировано купирование тахикардии. Значит было известно, что она сейчас купируется. Мы не видим на ЭКГ импульсов электрокардиостимулятора, признаков выполнения вагусных приемов (мышечная дрожь, колебания изолинии), значит тахикардия купирована введением какого-то антиаритмика с ультракоротким действием, т.е. АТФ.

Раз тахикардия купируется введением АТФ, то скорее всего это какая-то АВ реципроктная тахикардия, ПРОАВТ или ПРАВУТ, хотя АТФ способен купировать и некоторые виды предсердных тахикардий. Ключ к разгадке в предпоследнем комплексе P-QRS-T с резко увеличенным интервалом PQ. Это не АВ блокада I степени. Это блокада в зоне быстрого проведения в АВ узле, при которой возбуждение с предсердий на желудочки распространяется по зоне медленного проведения. Это подтверждает, наличие у пациента диссоциации АВ узла на зоны быстрого и медленного проведения и позволяет предположить, что купированная тахикардия – ПРАВУТ. Это предположение подтверждается отсутствием видимых волн P’ на фоне тахикардии, а также результатами ЧП ЭКГ и последующей РЧА.

Интересной особенностью этой ЭКГ является наличие выраженных волн U, которые появляются в комплексах предшествующих купированию тахикардии и имитируют волны Р предсердной тахикардии. А вот на волне Т первого посттахикардитического комплекса сидит синусовая волна Р (это не U в отличие от предыдущего комплекса QRS-T). То что интервал PP до предыдущей Р (520 мс) короче, чем до последующей (600 мс) не укладывается в характерную динамику следования волн Р при введении АТФ и позволяет определить, что после прекращения тахикардии идет предсердное выскальзывание, а затем синусовая тахикардия с частотой, возрастающей от 100 до 120 уд/мин с АВ блокадой II степени.