12 ответов в теме

[М.М.Медведев]

 less_04.pdf   101.88 Кб   561 раз скачано  less_04.tif   169.99 Кб   729 раз скачано

Уважаемые коллеги.

Продолжаем наше предцикловое обучение. Предлагаем Вам очередное задание. На приаттеченных иллюстрациях фрагменты холтеровского мониторирования 60-летнего мужчины, предъявляющего жалобы на беспричинные потери сознания (всего 5 раз, примерно раз в 6 месяцев) и затрудения, при выполнении повседневных нагрузок (при подъеме на 4 этаж вынужден останавливаться и отдыхать из-за одышки). Страдает артериальной гипертензией. Цифры давления хорошо контролируются с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Каких либо других препаратов не получает. Во время мониторирования отмечал одышку при подъеме по лестнице, потерь сознания, головокружений не было. Что можно предположить у данного больного, какую лечебную тактику нужно избрать. Показана ли имплантация ПЭКС, если да - то какого.

[М.М.Медведев]

Поступил ответ.

На данной холтер ЭКГ я вижу:а)на первой строке -запись неясных осцилляций б)на второй строке 1 фрагмент-комплекс с предварительным сокращением предсердий. 2-ой-с одновременным сокращением предсердий и желудочков ,и 3-ий-с предварительным сокращением желудочков.В 3-ей строке:3 комплекс- ранняя Ж.Э. с последущей паузой,4-ый комплекс -предсердная экстрасистола,на 2-м отрезке -снижение кровоснабжения боковой стенки Л.Ж.,3-ий комплекс - снова Ж.Э. и снова пауза.На нижней строке после 4- го  комплекса - пауза,затем -предсердная экстрасистола,снова пауза и затем комплекс основного синусового ритма.Можно преположить гипертрофию Л.Ж.Очевидная альтернация зубцов R.Диагноз:А.Г. 2 ст.риск 3.Осложнения;СССУ с синкопальными состояниями,н.р.с. по типу н/ж и ж.э.Терапия-добавить к ИАПФ дигидропиридины-амлодипин в дозе 5 мг.,дезагреганты- 325мг.аспирина,статины-я работаю с симвастатином-20мг.,метаболики-триметазидин 35мг.+ 2 р/д,учитывая брадикардию-добавим беллатаминал 1т.*2р/д. И хирургическое-имплантация 2-х камерного(ПП +ПЖ)ЭКС - в обязательном порядке!

[М.М.Медведев]

Уважаемые коллеги.

Возможно я недостаточно корректно составил задание   ...

На всяк случай уточняю, что первая строчка - это график ЧСС, а вторая - распределения интервалов RR за все сутки и в трех пятиминутных фрагментах с разными частотами. Ниже три ЭКГ фрагмента.  

[aidarxan]

У пациента имеется сложное нарушение ритма по типу групповых суправентрикулярных экстрасистол с паузами более 1500, что предполагает обязательную имплантацию ЭКС.

[sav1974-18]

Предполагаю что это СА- блокада 2 степени с паузой более 3 сек за счёт синус-ареста. Имплантировать ЭКС в режиме предсердной стимуляции

[М.М.Медведев]

WAW! Есть три ответа. К сожалению, ни один из них нельзя считать вполне корректным. Очень хочется аргументированной точки зрения. Может коллективному разуму удастся достичь консенсуса?

[sav1974-18]

Попробую порассуждать: тренд ЧСС свидетельствует о макс.ЧСС в пределах чуть более 100 уд/ мин, ночной брадикардии + одышка на нагрузке возможно за счёт хронотропной недостаточности. Паузы 1648 и 1742 мсек - непонятно по короткой записи это блокированные предсердные экстрасистолы или АВ- блокада 2 степени (если это так, то импл.ЭКС в режиме двух камерной стимуляции

[М.М.Медведев]

Уже тепло.

[sav1974-18]

Бинодальная болезнь требующая импл. ЭКС с частотной адаптацией в режиме DDD

[М.М.Медведев]

Супер. Чуть-чуть обосновать бинодальность. Детальный ответ будет во вторник.

[М.М.Медведев]

Обещаный ответ.

На рисунке представлены результаты ХМ ЭКГ у больного с так называемой сочетанной формой СССУ. С одной стороны, мы видим проявления хронотропной недостаточности в виде отсутствия адекватного прироста ЧСС в ответ на нагрузки, что приводило к появлению соответствующих симптомов. Диагноз подтверждается ригидностью ритма, выявляемой при анализе ВСР - имеется ригидный ритм при ЧСС около90 уд/мин. С другой стороны, мы зарегистрировали эпизод СА блокады с проведением 4:1. Больному показана имплантация частотноадаптивного ЭКС и в данном случае это может быть только двухкамерное устройство (DDDR). На двух представленных ЭКГ фрагментах мы видим блокированные предсердные экстрасистолы. Если первая из них достаточно ранняя и может быть заблокирована в АВ узле, то блокада проведения второй экстрасистолы (с большим интервалом сцепления) указывает на длительный эффективный рефрактерный период АВ соединения, а, следовательно, на наличие скрытого нарушения АВ проведения.

[sav1974-18]

Блокада 2 степени 4:1 (может правильнее обозначить эту паузу как паузу за счёт выпадения 3 кардиоциклов PQRST т.к. не видно подряд несколько пауз)?
Блокированные предсердные экстрасистолы клинически значимых пауз не вызывают, при стимуляции DDD будут детектироваться и проводиться на желудочки, что не есть хорошо. Какой смысл желудочковой стимуляции в данном случае если паузы редкие, а нарушение АВ-проведения скрытое?

[М.М.Медведев]

Блокада 2 степени 4:1 (может правильнее обозначить эту паузу как паузу за счёт выпадения 3 кардиоциклов PQRST т.к. не видно подряд несколько пауз)?
Блокированные предсердные экстрасистолы клинически значимых пауз не вызывают, при стимуляции DDD будут детектироваться и проводиться на желудочки, что не есть хорошо. Какой смысл желудочковой стимуляции в данном случае если паузы редкие, а нарушение АВ-проведения скрытое?

Там после Паузы 4:1 есть еще одна 2:1. Строгое соблюдение кратности не обязательно, так как дыхательную аритмию никто не отменял.

Смысл двухкамерной стимуляции в том, что скрытое нарушение АВ проведения может перейти в явное. Поэтому даже если все хорошо, то при значениях точки Венкебаха менее 150 имп/мин принято имплантировать двухкамерный ЭКС. Важно правильно запрограммировать ЭКС. Тогда он будет работать в режиме ААIR (не забывайте о частотной адаптации), а предсердные экстрасистолы не будут проводиться, так как будут попадать в рефректерный период. Если думать о дальнейшем прогрессировании нарушений АВ проведения, то стоит имплантировать ЭКС с режимами минимизации стимуляции желудочков.