19 ответов в теме

[М.М.Медведев]

 less_3.PDF   431.88 Кб   1892 раз скачано

Задание от д.м.н. профессора Юрия Викторовича Шубика

Больной Я., 90 лет. Скульптор. Жалобы на приступы сердцебиения, появившиеся впервые около 2-х месяцев назад. Приступы возникают несколько раз в день, длятся от нескольких минут до 3-х часов, характеризуются внезапным началом и столь же внезапным окончанием, сопровождаются слабостью, головокружением. По рекомендации уч. терапевта во время сердцебиения принимает 20 капель корвалола и 3 табл. панангина, но не считает, что это лечение помогает. В анамнезе редкие подъемы АД до невысоких цифр и аденома предстательной железы, в связи с чем постоянно принимает бисопролол 1,25 мг/сут и омник окас 400 мкг/сут. Следит за своим здоровьем. Представленные ЭКГ и эхокардиограмма – без патологии.

Больному рекомендовано трехсуточное мониторирование ЭКГ (результаты прилагаются).

Вопросы: ваши предположения о возможном диагнозе, дальнейшем обследовании и лечении.

[Таня]

Пароксизмальная реципрокная АВ узловая тахикардия. Первая э/с проведена по медленному пути (удлинение и PR), вторая э/с по быстрому пути и запускает re-entry, широкие комплексы QRS, в первом эпизоде тахикардии, за счет аберрации проведения. Показано  ЭФИ и РЧА. Назначение ААТ чревато усугублением брадкардии.

[Gimervert Maria]

Похоже по фрагментам ЭКГ на "мониторе" на пароксизмы ТП с ЧСП около 300 в минуту. Назначение ААТ проблематично. Рекомендация пациенту не злоупотреблять корвалолом и панангином - такой активный прием препаратов при пароксизмах в количестве несколько раз в сутки в 90 лет! (обязательный контроль уровня калия и магния в крови). Подготовка к ЭФИ и РЧА. (похоже все-таки на ТП(

[Заводчиков Андрей]

По приведенным фрагментам холтеровского монитора достоверно судить о разновидности суправентрикулярной тахикардии сложно. Предложил бы проведение ЧП ЭФИ, в т.ч. для исключения/подтверждения СССУ. В качестве дальнейшей тактики лечения не исключал бы варианта назначения антиаритмической терапии с имплантацией ЭКС (при подтверждении СССУ).

[Зульфира]

Согласна с Марией, похоже на трепетание предсердий. При отсутствии противопоказаний можно провести массаж каротидного синуса на фоне пароксизма и тогда после снижения ЧЖС будет четкая картина на ЭКГ. Лечение - РЧА.

[Евгения]

Если не ждать подвоха от глубокоуважаемых авторов, то первое, что приходит в голову - это трепетание 2:1. Но тут же понимаешь, что простых заданий на этом форуме быть не может. И начинается.....)))

 

Возможно, что это ПРАВУТ. Экстрасистолы имеют более длинный PQ, вероятно, имеются медленный и быстрый пути проведения в АВУ.
r', который появляется при пароксизме, возможно, это зубец Р. Но..смущает низкая частота тахикардии. 

В любом случае пациента ждет ЭФИ и РЧА.
 

PS: хотелось бы увидеть, как пароксизмы заканчиваются

[М.М.Медведев]

Евгения, на 07 ноя 2014 - 14:54, сказал:

Если не ждать подвоха от глубокоуважаемых авторов, то первое, что приходит в голову - это трепетание 2:1. Но тут же понимаешь, что простых заданий на этом форуме быть не может. И начинается.....)))

У нас с Юрием Викторовичем разделение труда. Я злой следователь, а он - добрый. Так что за подвохами это ко мне.

[e.miksh]

Очень похоже на синдром слабости синусового узла (тахи-бради). Тахикардии почему-то мне похожи на пароксизмы фибрилляции предсердий, имеется альтернация желудочковых комплексов.

QTк удлиннен, хотя и не на всем протяжении, так что В-блокеры не помешают и панангин тоже. 

А Омник так же может давать тахикардии.

Значимых пауз ритма я не увидела, поэтому для решения вопроса об имплантации ИВР

необходимо сделать ЭФИ для уточнения диагноза и сделать холтер без В-блокеров. 

[natasha-cruise]

По-моему, реципрокная ав узловая тахикардия, ну, во-первых, по клинике-внезапное начало и окончание (предположить мех-м ри-ентри), во вторых-предсердные экстрасистолы с длинным PQ и ретроградные з.р в пароксизме-на одном канале выглядят как псевдо r, на другом-псевдо s, честно, не вижу 2-й з.р (т.е. f), что должно быть при трепетании.

Да, похоже на СССУ. А вы реально думаете, что панангин помогает и им можно передознуться?

[DoctorT]

не исключается СССУ(синдром тахи-бради) на фоне которой брадикрадия с замещающими компелксами и пароксизмами AV -узловой тахикардии .

Это мое мнение

Благодарю организаторов за возможность постоянно совершенствоваться

[Arina]

После предыдущих занятий и всего прочитанного однозначного ответа нет.. Конечно необходима ЧП ЭФИ для уточнения аритмии..первый эпизод тахикардии больше похож на реципрокную ав узловую тахикардию ( начало с преждевременной деполяризации с несколько удлиненным PQ, быстрое почти в два раза увеличение ЧСС, наличие P посередине желудочковых комплексов, ав блокады 1:2, наличие псевдо S), эпизод тахикардии на 6 странице больше напоминает трепетание предсердий (но "пила" очень неубедительна и явная альтернация R),что не исключает наличие ПРАВУТ у пациента.. Вероятнее всего у больного СССУ и встанет вопрос о кардиостимуляции..Большое спасибо родному Питеру и дорогим учителям школы кардиологов за эту возможность развиваться дальше! С удовольствием присоединяюсь к предшкольному обучению..

[Mila]

Я за ПРАВУТ. В пароксизме тахикардии явные ретроградные Р', близкие к временами аберрантным комплексам QRS.

Направить на РЧА.

[Shubik]

Насчет доброго и злого следователя - это МММ прав ! Этот клинический случай абсолютно реальный, как и все прочие, которые я вам, уважаемые коллеги, предлагаю. Поэтому - абсолютно без подвоха: все как было. Хорошо, что я с самого начала не написал, что пациент - академик. А то бы вы усмотрели в этом какую-то дополнительную каверзу !

[vasilin]

я за ПРАВУТ, СССУ. И за РЧА. ЭКС не нужен на данный момент.

[М.М.Медведев]

Вот ответ Ю.В.Шубика.

Лабораторные исследования (клинический анализ крови, биохимический анализ, включая гормоны щитовидной железы и липидограмму) - без патологии.

Чреспищеводное ЭФИ: при программированной стимуляции предсердий, а также одиночной и парной стимуляцией предсердий вызывается тахикардия, идентифицированная как реципрокная атриовентрикулярная узловая (типичная).

Больному выполнена РЧА медленной части атриовентрикулярного узла, после чего приступы сердцебиения прекратились.

От себя добавлю, что распознавть ПРАВУТ по данным только ХМ ЭКГ было вполне возможно. Это сделала доктор, расшифровавшая этот монитор (мы просто удалили эти пункты заключения ). Готовы ответить на ваши вопросы.

[Евгения]

Спасибо, что заставляете нас думать!
А доктору, расшифровавшему монитор, респект)))
 

[vasilin]

Спасибо огромное!!!

[doca01]

Единственное, что хотелось бы добавить: где приводится пример " группа из наджелудочковой и желудочковой экстрасистолы" на мой взгляд все экстрасистолы наджелудочковые, только последние две- с аберрантным желудочковым комплексом?

[Shubik]

Ну, клинический случай-то предложен вот по какому поводу:

- вроде, АВ узловая тахикардия, без особых сомнений.

- а лет больному сколько? Сколько-сколько???

Это ж вроде бы врожденная аномалия проводящей ситемы сердца, которая манифестировала в 90 лет! Оказывается, бывает .

[listik.april]

М.М.Медведев, на 05 ноя 2014 - 08:28, сказал:

less_3.PDF

Задание от д.м.н. профессора Юрия Викторовича Шубика

Больной Я., 90 лет. Скульптор. Жалобы на приступы сердцебиения, появившиеся впервые около 2-х месяцев назад. Приступы возникают несколько раз в день, длятся от нескольких минут до 3-х часов, характеризуются внезапным началом и столь же внезапным окончанием, сопровождаются слабостью, головокружением. По рекомендации уч. терапевта во время сердцебиения принимает 20 капель корвалола и 3 табл. панангина, но не считает, что это лечение помогает. В анамнезе редкие подъемы АД до невысоких цифр и аденома предстательной железы, в связи с чем постоянно принимает бисопролол 1,25 мг/сут и омник окас 400 мкг/сут. Следит за своим здоровьем. Представленные ЭКГ и эхокардиограмма – без патологии.

Больному рекомендовано трехсуточное мониторирование ЭКГ (результаты прилагаются).

Вопросы: ваши предположения о возможном диагнозе, дальнейшем обследовании и лечении.

Пароксизмы реципрокной АВ-тахикардии, продольная диссоциация АВ-узла, возбуждение желудочков по медленному пути, предсердий(ретроградно) по быстрому. Пароксизм запускается предсердными экстрасистолами. Имеется частотзависимая аберрация желудочковых комплексов.

Показано ЭФИ, вероятно и РЧА.