14 ответов в теме

[М.М.Медведев]

 less_5.pdf   2.39 Мб   1138 раз скачано

Предлагаем вашему вниманию очередное задание предшкольного обучения от доктора нашего Центра к.м.н. Татьяны Вадимовны Крятовой.

Пациент Д, 67 лет впервые обратился в антиаритмический центр с ЭКГ, записанной при оформлении документов в санаторий. На ЭКГ зарегистрирована полная атриовентрикулярная (АВ) блокада с ЧЖС 43 в минуту и признаки гипертрофии левого желудочка. При тщательном опросе выяснено, что периодически возникает кратковременное головокружение при смене положения тела (из горизонтального в вертикальное).

 

При обследовании:

ЭКГ-мониторирование - выявлена полная АВ-блокада, с минимальной ЧЖС 37 ударов в минуту днем и 36 - в ночное время.

Суточное мониторирование АД - обращает на себя внимание снижение диастолического давления до 37 мм рт.ст.

ЭхоКГ-исследование - отмечается диллатация и гипертрофия левого желудочка с сохранной сократительной способностью, выявлен комбинированный аортальный порок АН III + АС.

Лабораторные исследования - без патологии.

 

Вопрос 1. Каков первичный диагноз у данного пациента?

1. Инфекционный эндокардит с формированием аортальной недостаточности, ремиссия.
2. Склеро-дегенеративные изменения створок аортального клапана с развитием аортальной недостаточности.
3. Артериальная гипертензия, осложненная субтотальной АВ-блокадой
4. Врожденный порок сердца: 2-х створчатый аортальный клапан с формированием умеренного стеноза и аортальной недостаточности, осложненный нарушением проводимости в виде полной АВ-блокады.
5. Аритмический вариант ишемической болезни сердца

Вопрос 2. Какова тактика ведения пациента?

1. Динамическое наблюдение с подбором гипотензивной терапии.
2. Оперативное лечение: протезирование аортального клапана и имплантация двухкамерного ПЭКС .
3. Протезирование аортального клапана и динамическое наблюдение по поводу нарушения проводимости, до развития синкопального состояния, как показания к имплантации ПЭКС.
4. Имплантация ПЭКС и динамическое наблюдение, для решения показаний к протезированию аортального клапана механическим протезом на фоне приема иАПФ.

 

[Заводчиков Андрей]

Для уточнения структуры АК лучше сделать чрезпищеводную ЭХОКС. Склоняюсь к врожденному 2 -х створчатому АК. Перенесенный эндокардит не прошел бы не замеченным, равно как и острый ревмокардит (нет указаний в анамнезе), к тому же при ревматизме чаще есть и поражение МК. Атеросклеротическое поражение АК привело бы в большей степени к стенозу, чем недостаточности, кроме того, нет признаков клиники атеросклероза других локализаций (ИБС, перемежающаяся хромота)

Протезирования АК пока не требуется, несмотря на тяжелую АР - нет клиники (одышка II-IV ФК NYHA, стенокардия), ФВ >50%, нет показаний к АКШ (однако, КАГ не проводилась), нет значительного расширения полости ЛЖ и аорты.

 

Тактика ведения - вариант 4 - имплантация ПЭКС с динамическим наблюдением и дальнейшим поиском показаний для протезирования (провести КАГ)

[lina]

1.диагноз  Склеро-дегенеративные изменения створок аортального клапана с развитием аортальной недостаточности.

2. Полная АВ-блокада  -- показание для установки ПЭКС.

Указанные пресинкопы на фоне перемены положения тела являются,вероятно,проявлением сопутствующей неврологической патологии , и требуют консультации невролога (дуплексБЦА). 

Обязательное протезирование аортального клапана.

[Валентин]

ВПС, ДАК, НАК III ст, СА. Полная АВБ.

Тактика: протезирование АК и установка двухкамерного ПЭКС.

[vasilin]

Склеро-дегенеративные изменения створок аортального клапана (атеросклеротические изменения аорты с кальцинозом створок аортального клапана), атеросклероз коронарных артерий (скорее всего ПКА при правом типе её ветвью является артерия АВ узла, отсюда полная АВ блокада). Необходимо проведение коронарографии. Пресинкопальные состояния характерны для аортального стеноза, но больше при физической нагрузке, описаные жалобы могут быть обусловлены выраженной брадикардией днем, в активное время суток и хронотропной недостаточностью водителя ритма, но УЗДГ БЦА необходимо для уточнения генеза пресинкопальных состояний, а также, чтобы оценить распространенность атеросклеротического поражения (с этой целью еще можно провести УЗДГ артерий нижних конечностей).. 

Тактика: Оперативное лечение: протезирование аортального клапана и имплантация двухкамерного ПЭКС .

-аортальная недостаточность 3 степени сама по себе является показанием для протезирования клапана,+ФК, +легочная гипертензия

-полная АВБ показание для ЭКС, + брадикардия,+ клиника 

[Евгения]

Скорее всего речь идет о двустворчатом клапане, потому что, в отличии от аортального стеноза, аортальная недостаточность редко формируется в результате склеродегенеративных процессов, а данных за перенесенный ИЭ и ревматизм у нас нет. тактика лечения: протезирование АоК +двухкамерный ПЭКС (стойкая Ав-блокада 3 степени вряд ли вызвана гемодинамическими нарушениями, поэтому можно прогнозировать лишь ее прогрессирование. Возникновение синкопального состояния лишь вопрос времени, нет смысла ждать его появления).

[Arina]

По скудным данным анамнеза и клиники скорее предположила бы первичным диагнозом - Врожденный порок сердца: 2-х створчатый аортальный клапан с формированием умеренного стеноза и аортальной недостаточности, осложненный нарушением проводимости в виде полной АВ-блокады...Больной нуждается в дообследовании и более полном сборе анамнеза заболевания и жизни... По данным УЗИ убедительных показаний для экстренного протезирования клапана нет, но в тактике лечения все же склоняюсь к варианту - Имплантация ПЭКС и динамическое наблюдение для решения показаний к протезированию аортального клапана механическим протезом, чего скорее всего не избежать..

[hmy17061982]

Врожденный порок сердца: 2-х створчатый аортальный клапан с формированием умеренного стеноза и аортальной недостаточности, осложненный нарушением проводимости в виде полной АВ-блокады.Оперативное лечение: протезирование аортального клапана и имплантация двухкамерного ПЭКС .

[e.miksh]

Cкорее  всего  это ВПС, бикуспидальный АОК, хотя по данным УЗИ морфология и структура АОК четко не описана. Показания для протезирования АОК имеются.

Тактика: имплантация ПЭКС с послед. решением вопроса о протезировании АОК

[listik.april]

С учетом возраста пациента, отсутствия выраженной симптоматики, основа патологии врожденного характера или/и медленно прогрессирующая.

Акцены СМАДа указывают на преобладание аортальной регургитации, гипертензия отсутствует (?). Значит, гипертрофия и дилатация ЛЖ вследствие длительной Ао-регургитации. Инф. эндокардит с такими клапанными последствиями не был бы субклиническим. Синкопальные состояния, по-моему, обусловлены в равной степени недостаточным хронотропным приростом и значимым объемом регургитации на АоК.

Предварит. диагноз: Сочетанное поражение сердца:

ВПС,  двустворчатый аортальный клапан;

Атеросклеротическая болезнь сердца;

Выраженная Ао-недостаточность, легкий Ао-стеноз; Атриовентрикулярная блокада полная; Синкопальные состояния.

 

В плане лечения

1) двухкамерная ЭКС. Наблюдение. При сохранении эпизодов синкоп:

2) Протезирование клапана.

 

[galinag.60]

Минимальные данные анамнеза,в  ЭХО-КГ нет описания створок аортального клапана.Ортостатический коллапс и снижение диастолического давления до  37 мм рт.ст. за счет недостаточности АК.  Склоняюсь к ВПС:2-х створчатый АК  с формированием умеренного стеноза и аортальной недостаточности,осложненный нарушением проводимости.Тактика ведения : протезирование аортального клапана и динамическое наблюдение по поводу нарушения проводимости.

[svet1970_]

less_5.pdf

Предлагаем вашему вниманию очередное задание предшкольного обучения от доктора нашего Центра к.м.н. Татьяны Вадимовны Крятовой.

Пациент Д, 67 лет впервые обратился в антиаритмический центр с ЭКГ, записанной при оформлении документов в санаторий. На ЭКГ зарегистрирована полная атриовентрикулярная (АВ) блокада с ЧЖС 43 в минуту и признаки гипертрофии левого желудочка. При тщательном опросе выяснено, что периодически возникает кратковременное головокружение при смене положения тела (из горизонтального в вертикальное).

 

При обследовании:

ЭКГ-мониторирование - выявлена полная АВ-блокада, с минимальной ЧЖС 37 ударов в минуту днем и 36 - в ночное время.

Суточное мониторирование АД - обращает на себя внимание снижение диастолического давления до 37 мм рт.ст.

ЭхоКГ-исследование - отмечается диллатация и гипертрофия левого желудочка с сохранной сократительной способностью, выявлен комбинированный аортальный порок АН III + АС.

Лабораторные исследования - без патологии.

 

Вопрос 1. Каков первичный диагноз у данного пациента?

1. Инфекционный эндокардит с формированием аортальной недостаточности, ремиссия.
2. Склеро-дегенеративные изменения створок аортального клапана с развитием аортальной недостаточности.
3. Артериальная гипертензия, осложненная субтотальной АВ-блокадой
4. Врожденный порок сердца: 2-х створчатый аортальный клапан с формированием умеренного стеноза и аортальной недостаточности, осложненный нарушением проводимости в виде полной АВ-блокады.
5. Аритмический вариант ишемической болезни сердца

Вопрос 2. Какова тактика ведения пациента?

1. Динамическое наблюдение с подбором гипотензивной терапии.
2. Оперативное лечение: протезирование аортального клапана и имплантация двухкамерного ПЭКС .
3. Протезирование аортального клапана и динамическое наблюдение по поводу нарушения проводимости, до развития синкопального состояния, как показания к имплантации ПЭКС.
4. Имплантация ПЭКС и динамическое наблюдение, для решения показаний к протезированию аортального клапана механическим протезом на фоне приема иАПФ.

[М.М.Медведев]

Размещаю ответ Татьяны Вадимовны:

"Наиболее вероятно наличие у пациента врожденной мальфармации створок аортального клапана в виде 2-х створчатого клапана с незначительным стенозом, что подтверждается гипертрофией миокарда по данным ЭхоКГ у пациента без анамнеза гипертонической болезни. Хроническая аортальная регургитация развивается с медленным прогрессированием (незначительное увеличение левых отделов сердца и восходящего отдела аорты) на фоне неполного смыкания двух створок или присоединения склеродегенеративных изменений створок. Этиологический механизм может быть уточнен с помощью гистологии во время операции - протезирования аортального клапана.

В настоящее время имеются показания для имплантации 2-х камерного ПЭКС согласно рекомендациям ВНОА. Протезирование аортального клапана может быть отсрочено, согласно рекомендациям по диагностике и лечению клапанной болезни (приобретенных пороков сердца) Европейской Ассоциации кардиологов (2007 г.). Показаниями к протезированию аортального клапана являются:

• наличие тяжёлой аортальной регургитации,
• клинические проявления в виде стенокардии, одышки и сердечной недостаточности от II ф.к. и выше,
• снижение сократительной способности левого желудочка в покое без симптомов ниже 50%,
• увеличение размеров левого желудочка КДР больше 70 мм, КСР больше 50 мм,
• наличие патологии восходящего отдела аорты с увеличением размеров от 45 мм и более."

[Arina]

Большое спасибо!

[galinag.60]

Огромное спасибо!