2 ответов в теме

[Александр Геннадьевич]

Уважаемые коллеги, перед вами 2 ЭКГ-слепка пациентки с кардиостимулятором. Сразу оговорюсь, в ЭКС я слаб.

О стимуляторе мне известно: режим AAI, частота стимуляции 65 в мин.

За суточный мониторинг зарегистрировано 90 наджелудочковых экстрасистол. На представленных ЭКГ некоторые предсердные экстрасистолы не детектируются и за ними следует спайк стимулятора. Таких эпизодов всего 6 за сутки. Как это интерпретировать? Нарушение детекции ЭКС?

Прикрепленные миниатюры

• 
• 

[PervovaEV]

Добрый день, коллеги .

На представленных Александром Геннадьевичем  записях - фрагменты преходящего "гипосенсинга "(иначе " недостаточная  чувствительность", "недостаточная детекция" ) к собственным  истинным сердечным  событиям, в данном  случае   - к любым предсердным сокращениям. Режим  стимуляции  AAI ® - > > подразумевает изолированную стимуляцию предсердной камеры  сердца   при условии отсутствия восприятия устройством сигнала из   предсердной камеры на протяжении интервала стимуляции (интервала , предшествующего этому стимулу). Длина этого  предшествующего Интервала Стимуляции  будет зависеть от   запрограммированных стимулятору  значений параметров и  алгоритмов, отвечающих за формирование частотного профиля ритма сердца (например, базовая  частота стимуляции, частота  "покоя"(отдыха),  гистерезис  частоты, алгоритмы сглаживания  частоты  сердечных сокращений,   различные алгоритмы частотной адаптации,  превентивной  стимуляции  и пр).

 

В Вашем  случае  - длина  составляет около 900 мс( 65 уд/мин).На подписанной  мною     картинке, которую  я прикрепила ,  показано, что стимулятор  "видит ", что - нет .

Если стимулятор  "не видит Р" (на  картинке Р`), то наносит  очередной стимул через  следующие  после последнего распознанного P 900 мс . Если этот стимул попадает внутрь предсердной  рефрактерности, то   не  может  вызвать возбуждения миокарда предсердий  (это "нереализованный" стимул   и на  Вашей  второй  картинке из  целых два). При нанесении  стимула за пределами  предсердной   рефрактерности  -  стимул должен вызывать возбуждение миокарда предсердной  камеры сердца  с формированием на ЭКГ  искусственного предсердного сокращения  (как на  данной  картинке).

Чувствительность   стимулятора к собственным  сокращениям  так же определяется  запрограммированными параметрами. Причем "чувствовать "  стимулятор   должен  лишь сокращения  той  камеры сердца  в которой  находится дистальный конец электрода , т.е. электрод  участвует  и в стимуляции, и  в  детекции . Для  детекции предсердных  событий  требуются  более "нежные "  значения , чем  для  детекции желудочковых событий  желудочковым электродом (как правило ). Но  , к сожалению, не  всегда  возможно   обеспечит  "100%" чувствительность  предсердного канала к собственным  предсердным событиям.

Недостаточная  чувствительность   - наиболее  распространенная  причина выявляемых на  поверхностной ЭКГ " нарушений" . Самое  главное  для  пациента  , чтобы  стимулы, которые  выходят   за пределы предсердной  рефрактерности,  были  бы  "эффективными ", т.е. вызывали бы  возбуждение миокарда предсердной  камеры.

 

Если  эпизоды  гипосенсинга  часты (Ваша   "субъективная оценка "частоты) , то на ЭКГ   картинка  может напоминать картину "асинхронной  стимуляции". При  определенных  условиях ( состояния  миокарда предсердий)   попадание    стимула  в "уязвимый"  период  миокарда предсердий потенциально   может  инициировать  какую -либо НЖТ (специально написала "потенциально" , т.к. при обычных  программируемых    среднестатистическому  пациенту значениях  амплитуды и  длительности  предсердного стимула и   иных параметрах  стимуляции,   этому стимулу  достаточно трудно  что-либо  инициировать (или купировать).

 

Ваша  тактика  в описанном  Вами    случае  :

1 - распечатать  эти картинки

2 - выдать "на руки  пациенту"

3 - рекомендовать пациенту  контроль системы стимуляции  "в плановом порядке " с предоставлением  специалисту , программирующему стимулятор, этих картинок.

4 - продолжать  лечить  пациента от  любых  его заболеваний  доступными Вам  средствами ...

 

Если  после   работы специалиста  Вы  продолжите  регистрировать  похожие  эпизоды  на поверхностных ЭКГ :

1 -  принять  это как "факт" ( не получается  улучшить детекцию из-за ограничений  стимулятора, или из-за особенностей  самих предсердных событий)

2 - оценить  эффективность   стимулов ( всех стимулов! учесть  что  "нереализованные" стимулы  не являются "неэффективными ")

3 -  продолжить  лечить  пациента от  любых  его заболеваний (не  обращая  внимание на нереализованные стимулы и эпизоды   гипосенсинга)

 

В случае  регистрации   частых  эпизодов   "гипосенсинга":

 

1 - распечатать  наиболее "интересные "  с Вашей  точки зрения картинки (представляющие  различную  ЭКГ  картину)

2 - выдать "на руки  пациенту"

3 - рекомендовать пациенту  "вне плановый " контроль системы стимуляции  с предоставлением  специалисту , программирующему стимулятор, этих картинок.

4 - продолжать  лечить  пациента от  любых  его заболеваний  доступными Вам  средствами ...

 

Вероятнее  всего , контрольный  Холтер ЭКГ  после проверки специалистом по программированию имплантированных антиаритмических устройств стимулятора  покажет   значительное уменьшение эпизодов  гипосенсинга , вплоть   до  их полного отсутствия .......

Прикрепленные миниатюры

• 

[Александр Геннадьевич]

Уважаемая коллега, весьма благодарен за исчерпывающий ответ!