Размещаем правильный ответ.
На приведенных кинопетлях заметно заметно передне-систолическое движение митрального клапана (systolic anterior motion – SAM-феномен), что может приводить к обструкции выносящего тракта ЛЖ. Соответственно, при доплерографии мы можем ожидать увидеть увеличение скорости кровотока в выносящем тракте.
На первом рисунке представлен спектр постоянно-волнового доплера на уровне аортального клапана и пути оттока ЛЖ в покое. Кровоток умеренно ускорен – скорость 2 м/с, что соответствует градиенту давления 16 мм рт.ст. Такое ускорение можно считать клинически незначимым. Однако после того, как пациент выполнил небольшую для себя физическую нагрузку – 20 приседаний – градиент давления в выносящем тракте ЛЖ нарос до 88 мм рт.ст., а также характерным образом изменилась форма спектра (рис. 2).
Таким образом, мы имеем дело с SAM-феноменом, приводящим к динамической обструкции пути оттока ЛЖ.
Наиболее часто развитие подобной ситуации ассоциировано с гипертрофической кардиомиопатией с выраженной асимметричной гипертрофией базального отдела межжелудочковой перегородки. Однако, в настоящее время на целом ряде клинических примеров продемонстрировано, что эта связь не является обязательной. В частности, у нашего пациента при выраженной динамической обструкции выносящего тракта мы наблюдаем лишь весьма умеренную гипертрофию – до 12 мм, что вполне вписывается в картину его умеренной гипертензии.
Длительное время считалось, что передне-систолическое движение МК обусловлено эффектом Вентури – в результате ускорения кровотока в выносящем тракте ЛЖ, связанного с его исходной обструкцией гипертрофированной МЖП, создается зона пониженного давления оказывающая присасывающее действие на переднюю створку МК. В последнее время этот механизм ставится под сомнение. Предполагается, что основную роль в развитии данного феномена играют морфологические особенности митрального клапана и подклапанного аппарата – гипертрофия и изменение ориентации папиллярных мышц, непосредственное вплетение волокон папиллярных мышц в свободный край передней створки МК, большая по сравнению с нормой ширина и длина створок МК.