11 ответов в теме

[Чернякова Анна]

М, 75 лет, 09.2017г установлен двухкамерный ЭКС "по поводу AV блокады II степ" (как написано в карте). Контрольный мониторинг. Процентов 40 там собственный син. ритм 70-90 в минуту с сохранным AV проведением (PQ 180-210), а остальное - двухкамерная стимуляция.

 

Прикрепленные миниатюры

• 
• 
• 
• 

[MaryM.]

Здравствуйте, а что значит сдвоеннный стимул?  Как Вы описываете данные нарушения работы ЭКС?

[Nikolas]

Анна, мне думается, что это гипосенсинг. ЭКС просто не видит спонтанное возбуждение и работает в режиме двухкамерной стимуляции не зависимо от собственного сокращения.

[Михаил Палкин]

Регистрируется  ЭКС в режиме DDD  DEMAND  на фоне АВ-блокады  с постоянной неэффективной  предсердной стимуляцией ( гипосенсинг)  и преходящей неэффективной желудочковой стимуляцией (гипосенсинг) с дополнительными  желудочковыми стимулами   с сливными и псевдосливными ЖК  Учитывая ЭКС-независимый  ритм   рекомендовано плановое  перепрограммирование

[doca01]

Регистрируется  ЭКС в режиме DDD  DEMAND  на фоне АВ-блокады  с постоянной неэффективной  предсердной стимуляцией ( гипосенсинг)  и преходящей неэффективной желудочковой стимуляцией (гипосенсинг) с дополнительными  желудочковыми стимулами   с сливными и псевдосливными ЖК  Учитывая ЭКС-независимый  ритм   рекомендовано плановое  перепрограммирование

Почти со всем согласен. Однако надо ответить и на  вопрос MaryM: а что это за сдвоенные стимулы на расстоянии 100 мсек? Думаю, что это алгоритм работы страховочной желудочковой стимуляциии. Он возникает тогда, когда предсердный стимул регистрируется в непосредственной близости от сокращения желудочков. Да, имеется гипосенсинг по предсердному. электроду, однако по поводу гипосенсинга по желудочковому электроду не был бы так категоричен. Желудочковый стимул нереализованный появляется в момент когда на собственное желудочковое сокращение наслаивается предсердный стимул. А это может  мешать желудочковому электоду "видеть "собственное желудочковое сокращение. Согласен, что больного необходимо направлять к хирургам, и дело может не ограничиться только перепрограммированием ЭКС. С уважением doca01

[Чернякова Анна]

Здравствуйте.

Мои варианты описания монитора в целом и отдельных эпизодов:

Прикрепленные миниатюры

• 
• 
• 
• 

[Чернякова Анна]

Касательно страховочных стимулов

На ЭКГшках видно три типа взаимоотношений предсердных стимулов и собственных QRS:

1) Предсердный стимул "бьёт" достаточно далеко перед собственным QRS (stP---QRS), поэтому QRS оказывается вне слепой зоны (которая есть сразу за предсердным стимулом), соотв. стимулятор его видит QRS и закономерно ингибирует желуд. стимуляцию

2) Предсердный стимул "бьёт" вплотную перед QRS или даже поверх него, и QRS попадает в слепую зону стимулятора (сразу за предс. стимулом) - ЭКС его не видит и на заданном расстоянии от предсердного стимула (180-250мс) появляется стимул желудочковый.
stPQRS---stV

 

(таким образом не считаю, что здесь есть гипосенсинг по желуд. электроду - появление желуд. стимула сразу после собственного желуд. сокращения в данном случае объясняется попаданием собственного QRS в слепую зону ЭКС и фактическим "отсутствием" его для стимулятора)

3) Предсердный стимул находится в промежуточной позиции - миллисекунд за 60-80 от пика собственного QRS, и тогда на расстоянии 100мс от предсердного появляется страховочный стимул
StP-QRS-страховочный симул

 

Причину появления в такой ситуации страховочного стимула здесь, помнится, обсуждали (к сожалению, сейчас не смогла найти той темы). Но если я правильно поняла, схема такая:

Стимулятор даёт предсердный стимул и сразу после него (около 80 мс) внезапно обнаруживает желудочковый ответ - не важно, какой ширины и формы - это может быть и ЖЭ - главное, что он оценен стимулятором как желудочковый.

Возникает некоторое "недоумение": с чего это вдруг при стимуляции предсердий отвечают желудочки?
Здесь может быть 2 варианта.

а) комплекс QRS собственный (т.е. проведенный от Рsin, как оно и есть в данном случае, либо самостоятельная ЖЭ). Тогда его появление вполне естественно и ничем плохим не грозит

б) комплекс QRS - это некий поверхностный электрический ответ на импульс предсердного электрода, провалившегося в желудочек (механического сокращения желудочков при этом, нет, но некоторый электрический ответ может присутствовать). Раз есть ответ желудочков - желудочковый электрод его увидит и не даст своего импульса, как ему и положено по программе (ибо ему никто не рассказал, что ответ ложный и сокращения на самом деле не было). То есть в итоге сердце стоит вообще всё. Предсердия не сокращаются т.к. предсердный электрод в желудочке, а желудочковый электрод видит некий собственный QRS не находит повода вмешиваться (насколько я понимаю, это вариант т.н. перекрёстного восприятия)
Собственно, тут на всякий случай и предусмотрено появление страховочного стимула. Если события развиваются по варианту а), он ничем не помешает. А если по варианту б) - подстрахует от полной асистолии

 

Поправьте, если что-то не так.

[Чернякова Анна]

Позвонила пациенту (вернее родственникам). Сказали, что после мониторирования сделали ЭХО в своей п-ке и потом были на программировании. "Там внимательно посмотрели ваш монитор, ЭХО, изменили какие-то параметры, уменьшили базовую частоту с 60 до 50 и назначили контрольный холтер через год" То есть причин производить какие-то механические манипуляции с электродом, видимо, не обнаружили. Была ли в итоге дислокация - не понятно...

[Чернякова Анна]

В группе ЭКГ в контакте эти фрагменты прокомментировал Максим Максимович Лось.

"Это неустойчивый гипосенсинг и нарушение захвата по предсердному каналу - нарушение работы ЭКС в режиме DDD. Есть комплексы со страховочной желудочковой стимуляцией, когда собственный QRS детектируется сразу (в окне 80 мс) за предсердным стимулом (выглядит как двукамерная стимуляция с укороченной АВ-задержкой (110 мс). Вероятно дислокация предсердного электрода, но в заключении правильно писать электрографическую картину, а при наличии в заключении упоминаний о нарушении детекции и захвата это должно предполагаться (и проверяться) по умолчанию."

[doca01]

Касательно страховочных стимулов

На ЭКГшках видно три типа взаимоотношений предсердных стимулов и собственных QRS:

1) Предсердный стимул "бъёт" достаточно далеко перед собственным QRS (stP---QRS), поэтому QRS оказывается вне слепой зоны (которая есть сразу за предсердным стимулом), соотв. стимулятор его видит QRS и закономерно ингибирует желуд. стимуляцию

2) Предсердный стимул "бъёт" вплотную перед QRS или даже поверх него, и QRS попадает в слепую зону стимулятора (сразу за предс. стимулом) - ЭКС его не видит и на заданном расстоянии от предсердного стимула (180-250мс) появляется стимул желудочковый.
stPQRS---stV

 

(таким образом не считаю, что здесь есть гипосенсинг по желуд. электроду - появление желуд. стимула сразу после собственного желуд. сокращения в данном случае объясняется попаданием собственного QRS в слепую зону ЭКС и фактическим "отсутствием" его для стимулятора)

3) Предсердный стимул находится в промежуточной позиции - миллисекунд за 60-80 от пика собственного QRS, и тогда на расстоянии 100мс от предсердного появляется страховочный стимул
StP-QRS-страховочный симул

 

Причину появления в такой ситуации страховочного стимула здесь, помнится, обсуждали (к сожалению, сейчас не смогла найти той темы). Но если я правильно поняла, схема такая:

Стимулятор даёт предсердный стимул и сразу после него (около 80 мс) внезапно обнаруживает желудочковый ответ - не важно, какой ширины и формы - это может быть и ЖЭ - главное, что он оценен стимулятором как желудочковый.

Возникает некоторое "недоумение": с чего это вдруг при стимуляции предсердий отвечают желудочки?
Здесь может быть 2 варианта.

а) комплекс QRS собственный (т.е. проведенный от Рsin, как оно и есть в данном случае, либо самостоятельная ЖЭ). Тогда его появление вполне естественно и ничем плохим не грозит

б) комплекс QRS - это некий поверхностный электрический ответ на импульс предсердного электрода, провалившегося в желудочек (механического сокращения желудочков при этом, нет, но некоторый электрический ответ может присутствовать). Раз есть ответ желудочков - желудочковый электрод его увидит и не даст своего импульса, как ему и положено по программе (ибо ему никто не рассказал, что ответ ложный и сокращения на самом деле не было). То есть в итоге сердце стоит вообще всё. Предсердия не сокращаются т.к. предсердный электрод в желудочке, а желудочковый электрод видит некий собственный QRS не находит повода вмешиваться (насколько я понимаю, это вариант т.н. перекрёстного восприятия)
Собственно, тут на всякий случай и предусмотрено появление страховочного стимула. Если события развиваются по варианту а), он ничем не помешает. А если по варианту б) - подстрахует от полной асистолии

 

Поправьте, если что-то не так.

Браво, коллега!! И еще раз БРАВО! Сначала было впечатление, что Вы выставили этот холтер потому, что он Вам непонятен. Теперь( после Вашего заключения)думаю, что Вы досконально разобрались в этом холтере.Неужели Вы все холтеры с ЭКС так подробно( даже покомплексно!) описываете?. Тогда Вашим хирургам- аритмологам можно позавидовать. Да, советую все-таки повторить холтер этому пациенту( т.к. хирурги не обязательно все дефекты в работе ЭКС устранили). Очень прошу Вас, коллега, когда попадаются такие интересные холтеры выставлять их на форуме. С огромным уважением doca01

[Чернякова Анна]

Браво, коллега!! И еще раз БРАВО! Сначала было впечатление, что Вы выставили этот холтер потому, что он Вам непонятен. Теперь( после Вашего заключения)думаю, что Вы досконально разобрались в этом холтере.Неужели Вы все холтеры с ЭКС так подробно( даже покомплексно!) описываете?. Тогда Вашим хирургам- аритмологам можно позавидовать. Да, советую все-таки повторить холтер этому пациенту( т.к. хирурги не обязательно все дефекты в работе ЭКС устранили). Очень прошу Вас, коллега, когда попадаются такие интересные холтеры выставлять их на форуме. С огромным уважением doca01

Большое спасибо! Да, стараюсь по возможности разбирать подробно, т.к. мне это интересно. Иногда по много часов сижу, если время позволяет. Холтеры с ЭКС (даже у одного и того же пациента) - это каждый раз немного новая история. Базовые "шаблоны", конечно, схожи, но если приглядеться, то и при отсутствии отклонений в работе ЭКС можно выловить какие-то новые любопытные детали. По крайней мере, для себя я в этой области дна пока что не наблюдаю, и тем оно интересней.

Касательно "повторить холтер пациенту" - к сожалению, это не в моей власти. Я всего лишь врач ФД, работаю в амбулаторной клинике, поэтому пациентов часто вижу первый и последний раз (а если точнее, то пациента обычно даже и не вижу вовсе) - это большой  минус. Соответственно, и рекомендации даю только по имеющимся у меня скудным данным, 90% из которых - результаты холтера. Обычно они звучат примерно как "внеплановая проверка ЭКС по месту установки", а дальше уж командует лечащий кардиолог или аритмолог.
Но бывает что везёт и приходят повторно для контрольного холтера, тогда, конечно, стараюсь по возможности выяснить продолжение истории из первых уст.

Разумеется, буду выкладывать, если что-то интересное будет Так и делаю.

[Чернякова Анна]

Обсуждали эту ЭКГ с О.В, Костылёвой. Пришли к выводу что, наверное, всё так и есть за исключением небольшого момента: стимулы, возникающие через 100 мс после предсердных, на самом деле не имеют характеристик настоящих страховочных (в частности, свойственной им высокой амплитуды), а являются, скорее всего обычными желудочковыми стимулами, приходящими с укороченной до 100мс AV задержкой. Т.о. это можно назвать "страховочной стимуляцией" но технически стимулы там стандартные желудочковые, а не страховочные (вот такой вот парадокс)