Перейти к содержимому


Фото

СПб Школа кардиологов 2020. Предшкольное обучение и конкурс по функциональной диагностике..


  • Чтобы отвечать, сперва войдите на форум
6 ответов в теме

#1 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1319 Сообщений:

Опубликовано 31 August 2019 - 18:32

Глубокоуважаемые коллеги!

Начинаем предшкольное обучение и конкурс по функциональной диагностике, который вновь будет проводиться отдельно от конкурса по расшифровке холтеровских мониторов. Это призвано уравнять шансы врачей занимающихся и не занимающихся расшифровкой мониторов на победу. В этом 2019/2020 учебном году мы НЕ ПЛАНИРУЕМ менять правила проведения предшкольного обучения и конкурса по функциональной диагностике. Опыт прошедшего года продемонстрировал, что разработанные на основании ваших пожеланий правила достаточно хороши. Напомним их.

  1. Для участия в конкурсе (заполнения форм опроса) будет необходимо обзавестись аккаунтом Google (если у вас его ещё нет). Для этого нужно зайти на сайт https://www.google.ru/, в правом верхнем углу нажать «Войти» и «Создать аккаунт».
  2. Ответы на вопросы заданий конкурсов будут приниматься в течение двух недель, при заполнении формы опроса и ее отправке участники конкурса будут сразу узнавать правильные ответы.
  3. Правильные ответы и их обоснования будут публиковаться на форуме после прекращения приема ответов (т.е. через две недели), тогда же будет начинаться их обсуждение.
  4. Последнее задание конкурса будет содержать большое количество (порядка 20) достаточно сложных вопросов, правильные ответы участникам конкурса высылаться не будут. Они будут опубликованы только по завершении конкурса, что позволит исключить возможность каких-либо махинаций.

Победителей конкурса ждут традиционные призы: бесплатное обучение ка циклах тематического усовершенствования НКиОЦ «Кардиология», медицинская литература, сертификаты победителя.



#2 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1319 Сообщений:

Опубликовано 31 August 2019 - 19:21

zadanie_01.jpg

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем вашему вниманию первое задание конкурса по функциональной диагностике. Оно представляет из себя фрагмент моей лекции «Определение генеза «широких» комплексов QRS: начало пути», которая впервые будет прочитана на цикле тематического усовершенствования «Углубленный анализ данных холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с тахиаритмиями» 21 октября 2019 года.

К нам обратился молодой человек с жалобами на приступы ритмичного сердцебиения и предоставил ЭКГ, сделанную во время одного из приступов (см. приложение). Изучите эту ЭКГ и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме. При проведении конкурса будут учитываться ответы, поступившие до 29 сентября 2019 года включительно.

 



#3 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1319 Сообщений:

Опубликовано 17 September 2019 - 10:40

zadanie_02_1.jpg

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем наш конкурс. Поскольку на вопросы первого задания поступило существенно меньше ответов чем обычно, мы предположили , что часть коллег еще не вернулась из отпусков. Поэтому мы продолжим принимать ответы на вопросы первого задания до 29 сентября 2019 года после чего опубликуем правильные ответы и их обоснования.

Несмотря на это мы предлагаем вашему вниманию второе задание конкурса по функциональной диагностике, которое также посвящено дифференциальной диагностике тахикардий с "широкими" комплексами QRS. Изучите ЭКГ размещенную в приложении (она была опубликована в клиническом наблюдении, посвященном этой теме) и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме. При проведении конкурса будут учитываться ответы, поступившие до 29 сентября 2019 года включительно.

 

 

 



#4 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1319 Сообщений:

Опубликовано 30 September 2019 - 11:52

zadanie_02_2.jpg

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем правильные ответы на вопросы первых двух заданий конкурса и их обоснования.

 

Задание № 1.

 

Вопрос 1. Сколько каналов было у ЭКГ аппарата, на котором снята представленная ЭКГ?

  1. 3.
  2. 6.
  3. 8.
  4. 12.

Вопрос 2. С чем наиболее вероятно связано расширение единственного комплекса QRS, зарегистрированное в усиленных однополюсных отведениях от конечностей?

  1. С увеличением степени блокады ножки пучка Гиса.
  2. С замедлением проведения по пучку Кента.
  3. Со сменой места «выхода» возбуждения.
  4. С замедлением «лентопротяжки».

Вопрос 3. Что с очень высокой степенью вероятности позволяет исключить направление среднего вектора QRS во фронтальной плоскости?

  1. Наджелудочковую тахикардию с аберрантным проведением.
  2. Пароксизмальную реципрокную антидромную атриовентрикулярную тахикардию (ПРААВТ).
  3. Желудочковую тахикардию.
  4. Это ничего не исключает.

Вопрос 4. Какая это тахикардия?

  1. Наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением.
  2. Пароксизмальная реципрокная антидромная атриовентрикулярная тахикардия (ПРААВТ).
  3. Фасцикулярная желудочковая тахикардия.
  4. Желудочковая тахикардия при аритмогенной кардиомиопатии / дисплазии правого желудочка.

Обоснование правильных ответов.

Вопрос 1. Сколько каналов было у ЭКГ аппарата, на котором снята представленная ЭКГ?

Это трехканальный ЭКГ-аппарат. Конечно, возможна синхронная регистрация 6 или 8 каналов с последующей распечаткой по три отведения, но тогда широкий комплекс (см. ниже) был бы либо в двух группах отведений, либо во всех. Двенадцатиканальных ЭКГ аппаратов теперь нет, так как из двух отведений от конечностей рассчитывается остальные четыре. И еще один момент. Запись во всех четырех группах отведений начинается в разное время (относительно интервала RR), что подтверждает ее трехканальный характер. В случае синхронной регистрации первые комплексы QRS были бы на равном удалении от начала записи и подписи отведений были бы на равном удалении от первых комплексов QRS.

Вопрос 2. С чем наиболее вероятно связано расширение единственного комплекса QRS, зарегистрированное в усиленных однополюсных отведениях от конечностей?

Это не может быть увеличение степени блокады ножки пучка Гиса, так как это ЖТ (см. ниже) и ни о каком проведении по ножкам нет и речи. По той же причине это не может быть и замедление проведения по пучку Кента, которое (по логике вещей) может приводить к удлинению интервала PQ, но никак не к расширению QRS. Это и не замедление «лентопротяжки», так как при расширении комплекса QRS на 20 мс мы не видим изменения частоты тахикардии. Интервалы между комплексами QRS, которые в данном случае нужно измерять между начальными точками комплексов абсолютно равны. Остается не вполне понятная смена места «выхода» возбуждения. Дело в том, что это так называемая фасцикулярная ЖТ и сходящая из волокон Пуркинье передне-верхнего разветвления ЛНПГ. Наиболее вероятно, что расширение QRS, а именно его начальной части, связано с тем, что возбуждение начинает иначе охватывать миокард желудочков.

 

Вопрос 3. Что с очень высокой степенью вероятности позволяет исключить направление среднего вектора QRS во фронтальной плоскости?

Средний вектор QRS во фронтальной плоскости смотрит снизу вверх (средний угол альфа QRS около -90°), что не исключает возможность наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением в виде ПБПНПГ и ЗНПБ. Аналогичная картина может быть при желудочковой тахикардии из области верхушки ЛЖ или фасцикулярной желудочковой тахикардии (см. ниже), а вот при пароксизмальной реципрокной антидромной атриовентрикулярной тахикардии (ПРААВТ) это крайне мало вероятно. Как правило, пучки Кента заканчиваются в базальных отделах желудочков, поэтому средний вектор QRS при таких тахикардиях смотрит сверху-вниз, но никак не снизу вверх.

Вопрос 4. Какая это тахикардия?

Перед нами классическая фасцикулярная желудочковая тахикардия с комплексом QRS в виде ПБПНПГ и ПВПБ. Конечно, подобным образом может выглядеть и наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением, но в этом случае расширение комплекса QRS от 100 до 120 мс (запись выполнена при скорости 50 мм/с) в одном комплексе QRS должно было происходить за счет конечной, а не начальной части комплекса. Стоит обратить внимание и на второй комплекс QRS в отведениях I-III. Не исключено, что он носит «сливной» характер, что является патогномоничным признаком желудочковой тахикардии. Кроме того для аберрантного проведения характерна относительно «стройная» начальная часть комплекса QRS так как желудочки охватываются возбуждением через волокна Пуркинье незаблокированных ветвей ЛНПГ, т.е. достаточно быстро. В данном случае расширены и начальная и конечная части комплексов QRS, что характерно для ПРААВТ или ЖТ. ПРААВТ мы исключили из-за направления среднего вектора QRS. Наконец, это не может быть ЖТ при АКДПЖ, так как QRS имеет форму ПБПНПГ и ПВПБ, а не ПБЛНПГ и ЗНПБ как характерно для этой тахикардии.

 

Разумеется, диагноз был подтвержден при регистрации ЧП ЭКГ, которая выявила атриовентрикулярную диссоциацию (абсолютный признак ЖТ). Прочитать описание этого случая можно в журнале «Вестник аритмологии» № 88.

 

Задание № 2.

 

Вопрос 1. Какова ширина комплекса QRS на фоне этой тахикардии?

  1. 140 мс
  2. 160 мс
  3. 180 мс
  4. 200 мс
  5. 220 мс

Вопрос 2. Каков угол альфа комплекса QRS во фронтальной плоскости?

  1. -60°
  2. -30°
  3. 30°
  4. 60°

Вопрос 2. Диагноз какой тахикардии наиболее вероятен?

  1. Синусовая с ПБЛНПГ
  2. Предсердная с ПБЛНПГ
  3. ПРАВУТ (пароксизмальная реципрокная АВ узловая тахикардия) или ПРОАВТ (пароксизмальная реципрокная ортомная АВ тахикардия) с ПБЛНПГ
  4. ПРААВТ (пароксизмальная реципрокная антидромная АВ тахикардия)
  5. Желудочковая тахикардия

Эта ЭКГ была опубликована много лет назад в рамках клинического случая под названием «Псевдо Р волны: случай диагностической ошибки при тахикардии с широкими комплексами QRS» (Chapman PD, Wetherbee JN, Troup PJ. Pseudo P Waves: A Cause of Diagnostic Confusion in Wide QRS Tachycardia // Clin. Cardiol. 1986, 9, 30-32). Ширина комплекса QRS в отведении V6 ровно 5 клеточек, продолжительность каждой из них по 40 мс (скорость 25 мм/с). Ровно такая же продолжительность комплекса QRS и в отведении V1, включая эти псевдо Р волны. В пользу ЖТ свидетельствуют ширина комплекса QRS и так называемый интервал RS (измеряется от начала комплекса QRS до надира зубца S) в отведении V1, который достигает 160 мс (в пользу ЖТ свидетельствуют величины более 100 мс). При использовании алгоритма P.Brugada и соавторов диагноз ЖТ был бы выставлен на втором шаге этого алгоритма. Стоит обратить внимание и на форму третьего комплекса QRS в отведении aVR, который, вероятно, является сливным. Впрочем авторы статьи сразу завели пациенту эндокардиальные электроды и подтвердили, что это ЖТ (см. рисунок в приложении).



#5 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1319 Сообщений:

Опубликовано 30 September 2019 - 19:20

zadanie_03_1.jpg

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем вашему вниманию третье задание конкурса по ФД. Изучите присоединенную кардиограмму 64-летнего пациента и ответьте на поставленные вопросы. При подведении итогов будут учтены ответы, присланные до 13 октября включительно. Мы надеемся что все, кто участвуют в наших конкурсах, вернулись из отпусков. Впрочем, присоединяться к конкурсам можно и сейчас. При этом  ваши шансы на победу будут достаточно велики, так как при выполнении первых двух заданий участниками было набрано довольно мало баллов.

 



#6 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1319 Сообщений:

Опубликовано 14 October 2019 - 16:27

zadanie_03_2.jpg

 

 

Глубокоуважаемые коллеги!

 

Размещаем ответы на вопросы третьего задания.

 

Вопрос 1. Какова частота сокращения предсердий? Выберете наиболее близкое значение.

  1. 150 в 1 мин.
  2. 170 в 1 мин.
  3. 190 в 1 мин.
  4. 210 в 1 мин.

 

Вопрос 2. Какой ритм у пациента.

  1. Трепетание предсердий.
  2. Трепетание-фибрилляция предсердий.
  3. Предсердная тахикардия.
  4. Определить невозможно.

 

Вопрос 3. Есть ли у пациента очаговые рубцовые изменения.

  1. Да, на нижней стенке ЛЖ.
  2. Да, на передней стенке ЛЖ.
  3. Да, на нижней и передней стенке ЛЖ.
  4. Рубцовых изменений нет.
  5. Определить невозможно.

Интервал между волнами F составляет 320 мс, что примерно соответствует частоте 190 в 1 минуту. И тем не менее, несмотря на столь низкую частоту это трепетание предсердий. Низкая частота обусловлена тем, что больной перенес две безуспешных попытки РЧА, что привело к замедлению проведения и снижению частоты трепетания. На фоне трепетания определить наличие или отсутствие очаговых рубцовых изменений, как правило, невозможно. То что выглядит на представленной ЭКГ как патологические Q в нижних отведениях на самом деле часть волн F. Наверняка возможно создание алгоритма вычитания волн F, но мне о таком неизвестно. То, что у больного не было очаговых рубцовых изменений доказывает приаттеченная ЭКГ.



#7 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1319 Сообщений:

Опубликовано 14 October 2019 - 17:20

Прикрепленный файл  zadanie_4_1.tif   1.68 Мб   132 раз скачано

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем вашему вниманию четвертое задание конкурса по ФД. Изучите присоединенную кардиограмму 26-летней пациентки и ответьте на поставленный вопрос. При подведении итогов будут учтены ответы, присланные до 27 октября включительно.

 






0 пользователей читают эту тему

0 members, 0 guests, 0 anonymous users