101 ответов в теме

[Miachina77]

Файл с 5 заданием открывается, а когда будут сами вопросы?

[Miachina77]

спасибо

[tlm05]

Хотелось бы уточнить у автора 5 задания по поводу 2 вопроса: какой фрагмент ЭКГ имеется ввиду? Определение "частота синусового ритма свыше 85 в 1 мин" является очень уж расплывчатым, поскольку на этом мониторе за сутки при такой частоте синусового ритма есть как разные варианты нарушения А-В проведения, так и полное их отсутствие. И еще: А-В блокада 2 ст. 2:1 и А-В блокада 2 ст Мобитц 2 являются синонимами, почему они в разных вариантах ответов? Или там опять опечатка и имеется ввиду все же блокада 2 ст. Мобитц 1?

[Лубик Марина]

 Уважаемая Ольга Евгеньевна, хотелось  уточнить

3 вопрос : Наличие на ХМ ЕКГ  Мах. ЧСС  синусового ритма  не выше 90 в 1 мин" является  признаком СССУ - хронотропная  недостаточность, что в сочетании  с транзиторной  АВ-блокадой 2 степени 2 тип и эпизодами  АВ-блокады  особая форма 2:1 и нарушения внутрижелудочкового проведения входит в понятие  -  Синдром бинодальной слабости.

 

По поводу 2 вопроса при ускорении синусового ритма более 85 уд/мин на фрагменте А-В блокада 2 ст Мобитц 2 проявляющаяся особой формой 2:1.  

[benmoody]

 Уважаемая Ольга Евгеньевна, хотелось  уточнить

3 вопрос : Наличие на ХМ ЕКГ  Мах. ЧСС  синусового ритма  не выше 90 в 1 мин" является  признаком СССУ - хронотропная  недостаточность, что в сочетании  с транзиторной  АВ-блокадой 2 степени 2 тип и эпизодами  АВ-блокады  особая форма 2:1 и нарушения внутрижелудочкового проведения входит в понятие  -  Синдром бинодальной слабости.

 

По поводу 2 вопроса при ускорении синусового ритма более 85 уд/мин на фрагменте А-В блокада 2 ст Мобитц 2 проявляющаяся особой формой 2:1.  

 

Доброго времени суток! 

Про хронотропную некомпетентность в данном случае говорить неправильно - исследование выполнено на фоне приёма бета-блокатора. 

АВ-блокада 2:1 - это когда невозможно отнести блокаду ни к первому, ни ко второму типу, что и продемонстрировано при ускорении ритма.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги!

Давайте все вопросы задавать после того, как мы закончили принимать ваши ответы и изложили свою точку зрения.

Вот ответы Ольги Евгеньевны и их обоснования.

 

Вопрос 1. У пациента отмечается снижение циркадного индекса, нормальная ЧСС ночью и выраженная брадикардия днем. С чем это может быть связано?

1. Выраженная ваготония днем и норма ночью

2. Преобладание физической активности в ночное время

3. Нарушения ритма и\или проводимости в дневное время

Правильный ответ №3 - Нарушения ритма и\или проводимости в дневное время

Обоснование ответа:

По графику ЧСС хорошо видно, что ночная ЧСС преобладает над  дневной, при этом встречаются «провалы» в тренде ЧСС и в ночное время, такой «рваный» график ЧСС чаще всего свидетельствует в пользу нарушений ритма и/или проводимости сердца. При физиологическом приросте или снижении ЧСС график имеет плавные подьемы и спады. Кроме того, в ночное время выделено время сна, значит пациент спал и во время сна ЧСС близка к физиологической норме, при этом в дневное время имеется явная брадикардия, которая может быть обусловлена  нарушением образования и/или проведения импульса.

 

Вопрос 2. Какое нарушение появляется при ускорении пульса > 85уд\мин?

1. Полная АВ-блокада с замещающим ритмом из низлежащего водителя с ЧСС 35 – 40уд\мин

2. АВ-блокада с проведением 2:1

3. АВ-блокада 2степени типа Мебиц 2

Правильный ответ №2 - АВ-блокада с проведением 2:1

Обоснование ответа:

На участке записи, предшествующему минимальной ЧСС, хорошо видно, что как только частота предсердных возбуждений становится выше 80 – 85уд\мин,  на желудочки начинает проводится только каждая вторая р-волна и ЧСЖ урежается в 2раза, при этом интервал PQ остается практически неизменным . Данное наблюдение свидетельствует о том, что это нарушение АВ-проведения является АВ-блокадой с проведением 2:1

 

Вопрос 3. Учитывая брадикардию, транзиторную АВ-блокаду и нарушения внутрижелудочкового проведения, такие нарушения ритма и проводимости  можно назвать следующими терминами

1 балл

1. Трехпучковая блокада

2. Двухпучковая блокада

3. Синдром бинодальной слабости

Правильный ответ №1 - Трехпучковая блокада

Обоснование ответа:

По совокупности нарушений проведения, присутствующих на разных уровнях проводящей системы Гиса (ПБПНПГ, БПВВЛНПГ, транзиторая АВ блокада 2:1) можно говорить о наличии у пациента трехпучковой блокады.

 

Вопрос 4. Как Вы думаете, какая тактика ведения должна быть выбрана у этого пациента?

1. Отмена или снижение дозировки В-блокаторов до минимальной эффективной дозы

2. Имплантация двухкамерного ЭКС при сохранении прежней дозировки В-блокаторов

3. Назначение М-холиноблокаторов в дневное время.

Правильный ответ №2- Имплантация двухкамерного ЭКС при сохранении прежней дозировки В-блокаторов

Обоснование ответа:

Отменять В-блокаторы и/или назначать препараты, ускоряющие ЧСС категорически запрещено пациентам с перенесенным ОИМ. Наиболее очевидной представляется тактика ведения  в виде имплантации двухкамерного ЭКС при сохранении адекватной дозировки В-блокаторов.

 

А вот теперь, мы готовы ответить на Ваши вопросы.

[Лубик Марина]

Добрый вечер.

Ответ: АВ-блокада 2:1 - это когда невозможно отнести блокаду ни к первому, ни ко второму типу, что и продемонстрировано при ускорении ритма. - не совсем правильный, т.к при изменении кратности блокады 3:2, 4 :3 мы можем установить тип блокады ---

АВ-блокадой 2 степени 2 тип или 1 тип, а по классификации  АВ-блокад выделяется   - особая форма 2:1. Спасибо.

 Извените не учла прием Б-блокатора.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем вашему вниманию шестое задание, подготовленное Ольгой Евгеньевной Велеславовой. Расшифруйте монитор PX347180214101933.dat  и ответьте на вопросы. При подведении итогов конкурса будут учтены ответы, присланные до 37 января включительно.

 

Пациент мужчина 57 лет, бизнесмен. Из анамнеза: около 8 лет умеренно повышается АД, постоянной терапии не получает. Перенесенных ОИМ, ОНМК в анамнезе нет. Сахарного диабета нет, не курит. Рост 174 см, вес 80 кг. Вернулся 4 дня назад с отдыха в Таиланде (о. Пхукет). Отдыхал с женой и сыном-подростком. Последние 2 дня на отдыхе и в настоящее время предъявляет жалобы на эпизоды неритмичного пульса, тяжесть в груди преимущественно в ночное время (как будто кто-то сидит на груди), бессонницу, страх смерти. На отдыхе ежедневно употреблял 100-200 мл крепкого алкоголя (преимущественно виски), при появлении жалоб употребление алкоголя прекратил. Москиты, скорпионы, змеи на отдыхе не кусали. Воду пил только бутилированную. Лихорадки не было. Контакта с инфекционными больными не было. При обращении к местному врачу во время отдыха частично обследован, на ЭКГ – без видимой патологии, анализы в норме. Из препаратов в настоящее время получает седативные средства (настойка валерианы) на ночь. Длительный перелет перенес удовлетворительно.

Проведено многосуточное мониторирование ЭКГ.

 

[tlm05]

Хочу обратиться к Алексею Евгеньевичу Ривину по поводу 4 задания, ответы на которое почему-то не опубликованы.

Уважаемый Алексей Евгеньевич, позвольте мне изложить свои рассуждения по поводу представленного монитора и в частности ответа на 3 вопрос, а Вы меня поправите, если будете не согласны. Совершенно очевидно, что мы имеем дело со стимулятором, работающим в режиме VDD, с базовой частотой 50 в 1 мин и таймингом базовой частоты. Поэтому с А-В задержкой определяемся на участках, где стимуляция желудочков осуществляется с частотой выше базовой. В 20:56:30, 20:57:51 например, на собственном ритме регистрируются сливные комплексы с А-В задержкой около 240 мсек, тогда у нас включен поиск собственного А-В проведения, поскольку  максимальное ее значение в другие моменты времени составляет около 330 мсек, но не более 340 мсек. Теперь фрагмент, о котором идет речь в 3 вопросе, где мы видим стимулы сразу за комплексами QRS. Абсолютно понятно, что это желудочковые стимулы, других быть не может, частота выше базовой, следовательно они нанесены в ответ на собственные предсердные события и мы хорошо видим з.Р, но сильно смущает, что А-В задержка в данном случае не менее 370 мсек. К счастью у нас не только десятисекундный фрагмент, а целый монитор и просматривая его, особенно на зашумленных участках, видим много моментов, совершенно не согласующихся с работой ЭКС. 20:46:43 –нереализованный стимул перед з.Р, который затем благополучно проводится стимулятором; 20:48:13 – стимул между 2 стимулированными комплексами, следующими с базовой частотой; 20:56:22, 20:56:25, 20:56:34 и т.д. – стимулы между 2 собственными событиями, когда им нечего проводить. Затем мы видим стимулы, следующие за комплексами QRS с различной А-В задержкой  до 370 – 380 мсек и вдруг они начинают отодвигаться, А-В задержка постепенно расти, достигая в 20:58:24 значения в 500 мсек. Вряд ли стимулятор позволит запрограммировать такое увеличение, не говоря уже о том, что теряется смысл А-В синхронизации. Более того, находящийся на таком расстоянии з.Р не может быть реализован, поскольку находится в рефрактерном периоде предсердного канала (расстояние от предшествующего стимула до Р менее 150 мсек). Затем ситуация меняется в обратную сторону и стимул вновь придвигается к комплексу на значении А-В задержки 370 мсек. Стимулятор так работать не может. Он строго подчиняется таймингу и алгоритмам, а здесь нет никакой логики. Исходя из этого, я могу сделать только один вывод, все происходящее на этом зашумленном участке не имеет никакого отношения к стимулятору, выражаясь на профессиональном сленге это всего лишь «глюк маркерного канала». Мы не знаем, каким воздействиям подвергался пациент, чем он занимался в этот момент и что воспринимал монитор, но как только исчезают помехи после 20:59, все чудесным образом нормализуется. На самом деле здесь есть проблема, она встречаются достаточно часто - гипосенсинг по предсердному каналу чувствительности, в утренние часы много нереализованных з.Р, находящихся явно за пределами рефрактерного периода, но к 3 вопросу это не имеет отношения, а на него правильного ответа в представленных вариантах нет. Монитор очень интересный и большое спасибо, Алексей Евгеньевич, что Вы с нами им поделились! Мне лично не приходилось еще встречаться с пациентами, имеющими ЭКС в VDD режиме. Но в связи с этим возник целый ряд вопросов и не сочтите за труд, поделитесь опытом: 1) почему пожилому пациенту с явной дисфункцией синусового узла (возрастной или лекарственной) установлен стимулятор в VDD режиме? Связано ли это с трудностями установки предсердного электрода и поэтому обошлись одним, имеющим канал предсердной чувствительности?; 2) если это так, является ли предсердный гипосенсинг более частой проблемой у таких пациентов вследствие отсутствия надежного контакта со стенкой предсердия?; 3) можем ли мы надеяться улучшить ситуацию, программируя более высокую предсердную чувствительность?; 4) какие максимально низкие цифровые значения предсердной чувствительности мы можем себе позволить запрограммировать, памятуя о том, что можем перевести «undersensing» в «oversensing», когда стимулятор начнет воспринимать не только предсердные события. Еще раз большое спасибо!

[М.М.Медведев]

Ответы разместил. Алексея Евгеньевича потормошу.

 

Обещал ответить после выходных.

[Doctor@mail.ru]

Хотелось бы уточнить у автора 5 задания по поводу 2 вопроса: какой фрагмент ЭКГ имеется ввиду? Определение "частота синусового ритма свыше 85 в 1 мин" является очень уж расплывчатым, поскольку на этом мониторе за сутки при такой частоте синусового ритма есть как разные варианты нарушения А-В проведения, так и полное их отсутствие. И еще: А-В блокада 2 ст. 2:1 и А-В блокада 2 ст Мобитц 2 являются синонимами, почему они в разных вариантах ответов? Или там опять опечатка и имеется ввиду все же блокада 2 ст. Мобитц 1?

Уважаемы доктор! Ранее АВ блокаду II степени 2:1 относили ко  II типу, однако в настоящее время такого рода блокаду выделяют в отдельный тип. Большинство таких блокад локализуется в области ствола ножек пучка Гиса, реже в АВ-узле. 

Очень хорошо тематику АВ-блокад освещает Монография "Атриовентрикулярные блокады" под редакцией Т.В.Трешкур, Э.Р.Бернгардт, В.М.Тихоненко. 

[М.М.Медведев]

Размещаю ответ Алексея Евгеньевича.

 

Спасибо огромное за Ваши комментарии. Вы поразительно скрупулезно подошли к разбору монитора и пришли к совершенно закономерным результатам. Я понимаю Вашу логику в отношении  разбора фрагментов ЭКГ относящихся к третьему вопросу и полностью согласен с Вами, в той части, что сложно однозначно трактовать причины нахождения стимулов после QRS комплексов, а может и невозможно вовсе.  Я хотел бы обратить ваше внимание на то, что «инкартовские» мониторы пишут ЭКГ  у пациентов со стимуляторами с большой частотой дискретизации и если не ориентироваться на «маркеры» наличия стимулов, а ориентироваться на амплитуду и морфологию непосредственно стимулов , мне кажется, что это все таки артефакты стимулов, а не ошибки «маркерного канала». По поводу таких сложных взаимоотношений стимулов, зубцов Р и комплексов QRS, вот несколько версий и их сочетаний,  которые на мой взгляд могут объяснить наличие «излишне длинной АВ задержки»:

1. Нет никакой АВ задержки так как стимулятор на фоне гиперсенсинга по предсердному электроду (зашумленные участки) переключается в эти моменты в VDIR режим стимуляции
2. Стимулятор достигает верхней частоты стимуляции желудочков, но сокращения предсердий еще не рефрактерном периоде
3.  «Инженерные» зашитые внутри стимулятора алгоритмы изменяющие тайминг

В любом случае, даже если я и не прав насчет наличия гипосенсинга по желудочковому электроду, я бы хотел, чтобы слушатели выбрали этот вариант ответа, т.к. представленные фрагменты ЭКГ визуально максимально соответствуют гипосенсингу по желудочковому электроду.

В данном случае у пациента интересная ситуация. У пациента установлен стимулятор DDD. Но в анамнезе у пациента левосторонняя пульмонэктомия по поводу опухоли. Порог стимуляции по предсердному электроду  0.7V и при этих же значениях стимуляции появляется диафагмальная стимуляция. Именно поэтому стимулятор временно (до имплантации предсердного электрода заново) был переведен в VDD режим стимуляции. У пациента запрограммировано максимально низкое значение уровня чувствительности   (0,25 V) возможное у данного производителя. На таком значении чувствительности действительно происходит сенсинг желудочковго стимула, но в связи с попаданием  в blanked период ничего страшного не происходит.

Но сейчас уже пациенту имплантировали новый предсердный электрод  и переключили обратно стимулятор в DDD режим стимуляции.

Если можете, напишите мне плиз на AlexHe4ex@mail.ru, чтобы я имел Ваш адрес электронной почты  и мог отправить вам письмо.

С уважением, Алексей Ривин

[irina74]

Здравствуйте уважаемая Ольга Евгеньевна. 

Присоединяюсь к вопросам коллег по поводу второго вопроса задания №5. 

Конечно, при просмотре данного монитора, первое, что обращает на себя внимание, это наличие длительных участков АВ блокады с проведением 2:1. Но при более детальном рассмотрении монитора видно, что есть участки АВ блокады 2 степени Мебиц 2 с проведением 3:2, 4:3, и возникают они как раз при частоте 80-85-90 в мин.

Поэтому лично я рассудила, что ответ АВ блокада 2:1 - это как раз "подвох", то, что видно с первого взгляда, а правильнее будет появление при указанной частоте АВ блокады 2 степени Мебиц 2, безусловно с преимущественным проведением 2:1, но и наличием эпизодов проведения 3:2 и 4:3. Именно на этих участках мы видим отсутствие изменений интервала PQ, что позволяет говорить о АВ блокаде 2 степени Мебиц 2. Заранее спасибо за ответ!

 

Прикрепленные миниатюры

• 
• 
• 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги!
В декабре 2019 года исполняется 30 лет компании Инкарт! В честь юбилея с 29 января по 24 декабря 2019 года проводится конкурс по расшифровке Холтеровских мониторов. С интервалом 1 раз в две недели участникам конкурса будет предоставляться удаленный доступ для расшифровки холтеровского монитора и форма для ответов на поставленные вопросы. Разумеется, будет сделан перерыв на летние каникулы. Ответы будут приниматься в течение 12 дней после публикации вопросов (по воскресенье включительно) после чего будут размещаться правильные ответы. Победителем станет доктор, набравший максимальное количество баллов. Главный приз - пока уточняется.
В качестве заданий будут выступать те же записи холтеровского мониторирования, что и в предшкольном обучении. Таким образом, его участники будут одновременно участвовать в двух конкурсах. Итоги первого будут определены на майской Школе кардиологов. Они будут отражать результаты расшифровки записей, предоставленных с сентября 2018 года по апрель 2018. Итоги второго конкурса будут подведены в конце декабря 2019 года. Их основу составят ваши ответы на вопросы, опубликованные с 29 января по декабрь 2019 года.
Внимание! Для участия в конкурсе, посвященном юбилею Инкарта, докторам принимающим участие в предшкольном обучении не нужно предпринимать никаких дополнительных усилий. Достаточно просто продолжать расшифровывать холтеровские мониторы и отвечать на поставленные вопросы. Докторам, которые ранее направляли заявку на участие в предшкольном обучении и конкурсе, но в силу каких-то причин, не начавшим или прекратившим отвечать на вопросы заданий можно просто начать это делать. Если вы не подавали заявку на участие в предшкольном обучении, но хотите побороться за приз в юбилейном конкурсе нужно подать заявку, воспользовавшись ссылкой (http://forum.qrs.ru/...=711&p=3526">http://forum.qrs.ru/...=711&p=3526). В случае, если 29 января вам не пришлют все необходимое для расшифровки холтеровского монитора - пишите Артему (artem@incart.ru). Напоминаем, что для того, чтобы отвечать на вопросы необходимо войти в аккаунт Google.

[tlm05]

Здравствуйте уважаемая Ольга Евгеньевна. 

Присоединяюсь к вопросам коллег по поводу второго вопроса задания №5. 

Конечно, при просмотре данного монитора, первое, что обращает на себя внимание, это наличие длительных участков АВ блокады с проведением 2:1. Но при более детальном рассмотрении монитора видно, что есть участки АВ блокады 2 степени Мебиц 2 с проведением 3:2, 4:3, и возникают они как раз при частоте 80-85-90 в мин.

Поэтому лично я рассудила, что ответ АВ блокада 2:1 - это как раз "подвох", то, что видно с первого взгляда, а правильнее будет появление при указанной частоте АВ блокады 2 степени Мебиц 2, безусловно с преимущественным проведением 2:1, но и наличием эпизодов проведения 3:2 и 4:3. Именно на этих участках мы видим отсутствие изменений интервала PQ, что позволяет говорить о АВ блокаде 2 степени Мебиц 2. Заранее спасибо за ответ!

На первом из представленных фрагментов блокада Мобитц 1, там даже без измерений видно, что интервал PQ перед выпадением удлиняется и частота синусового ритма немного превышает 85 в 1 мин, поэтому изначально было понятно, что на частоте выше 85 на данном мониторе есть разные варианты нарушения А-В проведения, хотя несомненно преобладает А-В блокада 2:1.

[irina74]

На первом из представленных фрагментов блокада Мобитц 1, там даже без измерений видно, что интервал PQ перед выпадением удлиняется и частота синусового ритма немного превышает 85 в 1 мин, поэтому изначально было понятно, что на частоте выше 85 на данном мониторе есть разные варианты нарушения А-В проведения, хотя несомненно преобладает А-В блокада 2:1.

Померила, да в одном комплексе действительно удлиняется. Но суть даже не в этом, а в том, что невозможно на данном мониторе однозначно судить о появлении АВ блокады 2:1 (т.е. только АВ блокады 2:1) при достижении указанной ЧСС. Наверное правильнее было бы тогда в вопросе указать конкретное время.  

[М.М.Медведев]

Размещаю ответ Ольги Евгеньевны.

 

Глубокоуважаемые коллеги, спасибо за внимательность и поиск «подвохов». Да, действительно, при ускорении ЧСС > 85уд/мин на некоторых участках присутствует АВ-блокада 2ст типа Мебиц 2 с проведением 3:1 и 4:1, что наглядно демонстрируется на присланных принтскринах. Таким образом, правильными являются одновременно оба ответа. С уважением, врач Велеславова О.Е.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Наметилась интересная тенденция, когда "ученики" анализируют холтеровские записи более тщательно, чем "учителя". На самом деле, в этом нет ничего плохого. Процесс обучения вполне может быть взаимным. Не случайно мы предлагаем вам присылать интересные холтеровские записи ваших пациентов и анонсировали конкурс на самый интересный (сложный в расшифровке) холтеровский монитор. Разумеется, при подведении итогов мы либо учтем оба ответа как правильные, либо исключим ответы на этот вопрос.

[Doctor@mail.ru]

Померила, да в одном комплексе действительно удлиняется. Но суть даже не в этом, а в том, что невозможно на данном мониторе однозначно судить о появлении АВ блокады 2:1 (т.е. только АВ блокады 2:1) при достижении указанной ЧСС. Наверное правильнее было бы тогда в вопросе указать конкретное время.  

С конкретизацией временного периода я тоже согласна

[Daria]

Уважаемые коллеги! По поводу 5 задания. Нет на данном мониторе АВ-блокады 2 степени Мобитц 2. Посмотрите внимательнее. PQ до выпадения комплекса длиннее, чем после выпадения. Пусть чуть-чуть, но все-таки длиннее. Хорошо видно в грудных отведениях. А значит это Мобитц 1.