31 ответов в теме

[vasilin]

сочетание узловых выскальзывающих комплексов и стимулированных Р напоминает "флирт" Р, т.е. полную А-В диссоциацию

[чеширский кот]

Надеюсь, что ЧК не уйдет на пенсион. ...... Так что жду проявлений Вашей активности.

Ну как можно уйти туда, уважаемый Михаил Маркович, где ты уже находишься?- ...я просто работающий пенсионер.

А вот насчет активности - так и по заявленной теме у меня простите есть вопросы: 1)все ли DDD имеют данный алгоритм? (думается что очень немногие)... Как он отражается в маркировке девайса? Или только в паспорте ЭКС?

2) Почему в данном случае он проявил свою активность - "подстраховочно" делает ЭТО эпизодически или должен быть "повод" - скажем хотя бы одна неэффективная стимуляция?

3) Алгоритм работает только "по желудочкам" или он есть и для предсердий?

4) И что совсем прискорбно - так не видно эпизода срабатывания страховочного третьего импульса, что вероятно и должно было бы указывать на порог стимуляции...Как потом поступает "алгоритм" - как и на ВЭКС умножает на 1.5 - 2 и таким образом выставляет величину рабочего тока?

[М.М.Медведев]

Ну как можно уйти туда, уважаемый Михаил Маркович, где ты уже находишься?- ...я просто работающий пенсионер.

Дык можно уйти в глубокую или тотальную пенсию. Перестать работать по специальности, посещать форумы и т.д. Я надеюсь, что Ваш ответ - "Не дождетесь" (Все знают этот классический анекдот? )

А вот насчет активности - так и по заявленной теме у меня простите есть вопросы:
1)все ли DDD имеют данный алгоритм? (думается что очень немногие)... Как он отражается в маркировке девайса? Или только в паспорте ЭКС?

Алгоритм определения порогов стимуляции имеют не все ЭКС. Он не отражается в маркировке, но несомненно в паспорте, описаниях и рекламе устройств. Подобные алгоритмы есть у любой серьезной фирмы, но работают они несколько по разному. И здесь у меня возникла, на мой взгляд, интересная мысль. А не обратиться ли нам к представителям разных фирм, чтобы они описали работу своих алгоритмов определения порогов стимуляции? Попробуем. понятно что ответят не все и не сразу (сейчас идет Кардиостим в Ницце, да и вообще лето), но попытаться стоит.

2) Почему в данном случае он проявил свою активность - "подстраховочно" делает ЭТО эпизодически или должен быть "повод" - скажем хотя бы одна неэффективная стимуляция?

Эти алгоритмы, как правило, запускаются с определенной периодичностью (например, один раз в сутки), чаще ночью и далеко не всегда наносится по три стимула. Поскольку определение порогов возможно и с нанесением одиночных стимулов уменьшающейся амплитуды или длительности (внешне это никак не отличается от обычной ЭКС), то нередко два не проведенных стимула (один при определении порога по амплитуде, второй - по длительности) рассматриваются как "поломка ЭКС"


3) Алгоритм работает только "по желудочкам" или он есть и для предсердий?

Конечно существуют подобные алгоритмы определения порога стимуляции предсердий

4) И что совсем прискорбно - так не видно эпизода срабатывания страховочного третьего импульса, что вероятно и должно было бы указывать на порог стимуляции...Как потом поступает "алгоритм" - как и на ВЭКС умножает на 1.5 - 2 и таким образом выставляет величину рабочего тока?

Я пороюсь в привезенной распечатке, если найду соответствующую картинку - то выложу. В принципе и так ясно, что если при эффективных тестирующих (вторых в пачке) импульсах комплекс QRS начинается после них, то при достижении порога - QRS будет начинаться после третьего (страховочного) импульса. После определения порога, ПЭКС корректирует амплитуду импульсов как порог умноженный, как правило, на два. Этот алгоритм особенно удобен в первый месяц после имплантации (когда меняются импеданс пороги), а также при назначении антиаритмиков, способных влиять на пороги ЭКС.

[чеширский кот]

Вот спасибо большое Михаилу Марковичу за предельно ясные кочачьему уму разъяснения (кстати, не удержусь от комплимента - это дар своего рода - не опускаясь до разжевывания и примитивизма понятно сказать - что и как...мой любимый Учитель Т.Д.Бутаев обладает также этим удивительным качеством, за что и ценил его всю свою професс. деятельность...да что я - Регина Узилевская и С.П.Астраханцева не считали зазорным вместе со мной приходить на циклы Бутаева...)

Спасибо и уважаемому, не многословному юсеру Vaselin - всегда ценил (!) коллег, знавший в какой то области кардиологии больше меня. К примеру в бытность зав. инфарктным отделением в ординаторах были два к.м.н. - и "жили" мы мирно...взаимоуважались. Нынче кажется это уже большая редкость.

Ну и по теме ( ) - с нетерпением будем ждать образцы работы Алгоритма от разных производителей...ведь работать с расшифровкой работы ПЭКС типа DDD новых поколений последние годы приходится все чаще...хотелось бы до минимума свести просчеты и ошибки.

[Максим Лось]

Комментарий "от производителя" (антиаритических устройств).

Жалко, что нет никакой дополнительной информации, кроме представленного фрагмента. Как минимум хотелось бы знать, что за устройство импланатировано, какой диагноз предшествовал имплантации и иметь еще несколько фрагментов "нормальной" ЭКГ, кроме той, что вызвала вопросы (ночью, днем в покое, днем при наргрузке).

Однако, с высокой долей вероятности можно сказать следующее (как бы я это сформулировал в заключении по ЭКГ):
Двухкамерная предсердно-желудочковая стимуяция в режиме DDD. Базовая частота стимуляции 60 уд/мин. АВ-задержка 250 мс.
Отклонения в работе ЭКС в виде серии дополнительных желудочковых стимулов (три спайка в цикле, в 6 последовательных комплексах на видимом фрагмете ЭКГ в 22:43 от 04.05.2012) с укороченной до 80 мс АВ-задержкой. Предположительно работа теста определения порога желудочковой стимуляции. Нарушений в работе ЭКС нет.

По-поводу общих вопросов о подобных тестах в ЭКС:

В отечественных ЭКС их нет. У ЭКС производства Медтроник ВСЕ модели кардиостимуляторов имеют эту функцию. За остальных производителей сказать не могу, в разных моделях по-разному. Вещь признана полезной и к хорошему привыкают быстро.

Алгоритмы эти, как правило, имеют ряд настроек и могут работать по-разному даже в одном и том же ЭКС. В частности, время проведения теста кардиостимулятор может выбирать самостоятельно (как правило, днем, в покое, при отсутствии тахикардии).

Паттерн проведения теста тоже может отличаться. По умолчанию, устройства Медтроник проводят тест выполняя один тестовый комплекс между тремя обычными (со стимуляцией или без). В данном случае это правило не соблюдено. Либо это не устройство Медтроник, либо параметры проведения теста были изменены вручную.

Михаил Маркович довольно детально описал принцип работы алгоритма. Попробую резюмировать/дополнить:

• В тесте предсердние может быть стимулировано, если нет собственной P-волны (тогда в цикле будет 3 спайка).
• Частота может быть увеличена, если наблюдается синусовый ритм и/или свое проведение на желудочки, чтобы не было конкуренции собственного и искусственного ритма.
• АВ-задержка может существенно сокращаться (в данном случае от 250 до 80 мс), чтобы не вызывать существенного изменения R-R интервалов во время теста.
• Первый ЖЕЛУДОЧКОВЫЙ стимул - тестовый (в каждом следующем цикле амплитуда уменьшается вплоть до потери захвата).
• Второй ЖЕЛУДОЧКОВЫЙ стимул - страховочный (с амплитудой не меньшей, чем была до теста).
• В "окне" между тестовым и страховочным стимулом определяется наличие деполяризации (подтерждается/не подтверждается захват)
• Тест может проводиться только с диагностической целью или (что чаще) для автоматического регулирования мощности (амплитуды/продолжительности) воздействия (стимула).

Технология автоматческого определения порогов стимуляции по предсердию до сих пор освоена не всеми произодителями (опять же у Медтроник есть во всех стимуляторах). Она более сложная и чуть более "капризная", так как требует соблюдения большего количества условий для эффективного выполнения (более всего из-за гиподетекции P-волны, а также при гиподетекции фибрилляции). Паттерн проведения однозначно определить нельзя, так как механизм проведения такого теста рависит от наличия/отстутвия собственного проведения на желудочки, а также текущей ЧСС, наличия аритмий и т.д.
Кратко для устройств Медтроник:
Если есть собственное устойчивое АВ-проведения, то порог ПРЕДСЕРДНОЙ стимуляции будет определяться изменением частоты стимуляции предсердия и соответствующим изменением желудочкового ответа. В случаях АВ-блокады, требуется еще наличие синусового ритма. В этом случае есть возможность изменять интервалы стимуляции предсердия, разрежая синусовый узел, и по его реакции судить о наличии захвата.

Надеюсь, ответ окажется полезным.

[чеширский кот]

Надеюсь, ответ окажется полезным.

Более чем полезным. Только вот однократное прочтение включений уважаемых М.М.Медведева и доктора Макссима Лося недостаточно. Надо перечитать, порисовть для себя.

Однако вот что сразу всплыло - так это вопрос - почему в одном из комплексов страховочный стимул оказался на начале сегмента ST?

"Недостаточно прочесть все умные книги. Нужно еще запомнить что в них написано" (с) -

[Абсатаров Антон]

Может ли речь идти о гипосенсинге?

[М.М.Медведев]

Может ли речь идти о гипосенсинге?

На представленных фрагментах - нет. Для того, чтобы говорить о гипосенсинге нужно обнаружить, что стимулятор не распознал возбуждение предсердий или желудочков и повел себя соответствующим образом.

[Ганеева]

Уважаемые коллеги, добрый день!
От Михаила Марковича поступила просьба изложить работу алгоритма автоматического определения порога стимуляции в кардиостимуляторах компании Boston Scientific, на которую я не могу не откликнуться.
Итак. Для чего это важно и нужно определять порог стимуляции, думаю, все прекрасно понимают – с течением времени, при изменении электролитного баланса, использовании медикаментозной терапии и пр. порог стимуляции может изменяться. Если мы заботимся о безопасности пациента, очень важно не пропустить такое повышение и среагировать на это изменением энергетических параметров (амплитуда или длительность стимула) стимулирующего импульса.
Однако, с другой стороны, заботясь о сохранении энергии батареи, предпочтительна стимуляция с минимальным превышением порога стимуляции. В такой ситуации очень важно, чтобы аппарат имел возможность контролировать эффективность каждого наносимого стимула (контроль beat-to-beat) и при неэффективном стимуле сразу же наносил страхующий импульс достаточной энергии.
Таким образом, мы подошли к принципиальному моменту – не все алгоритмы определения порога стимуляции равнозначны. Алгоритмы, не имеющие контроля beat-to-beat, как правило, при своей работе предполагают стимуляцию с достаточно завышенными энергетическими показателями, чтобы обеспечить пациенту необходимый уровень безопасности (поскольку при возникновении неэффективной стимуляции между измерениями порога, аппарат ее «не видит»). При этом в раннем послеоперационном периоде программируется значение амплитуды и длительности стимулирующего импульса, ниже которой стимулятор не опустится при любом пороге стимуляции. Понятно, что такие алгоритмы не обеспечивают значимой экономии энергии батареи.
Теперь позвольте кратко описать работу алгоритма автоматического определения порога стимуляции и регулирования амплитуды стимулирующего импульса Automatic Capture, реализованного в аппаратах компании Boston Scientific (ранее Guidant). Для работы данного алгоритма подходит любой желудочковый электрод, любой поляризации и при любой конфигурации стимуляции-восприятия. Это важно, поскольку для адекватного функционирования алгоритма в стимуляторах некоторых других фирм-производителей, важно имплантировать определенные электроды и программировать определенную полярность стимулирующего импульса и восприятия.
Следующим важным моментом, является то, что алгоритм Automatic Capture работает по принципу beat-to-beat и обеспечивает абсолютную безопасность пациенту при значительной экономии энергии батареи – амплитуда стимулирующего импульса превышает порог стимуляции лишь на 0,5V.
Аппарат каждые 21 час проводит измерение порога стимуляции (ПС) – при этом после каждого тестового стимула наносится страхующий.
Далее амплитуда стимулирующего импульса устанавливается с превышением ПС на 0,5V.
В дальнейшей работе после каждого стимула аппарат оценивает его эффективность, при неэффективности в течение 100 мс наносится страхующий импульс с амплитудой от 3,5V до 4,5 V (в зависимости от ранее измеренного порога стимуляции). Если аппарат регистрирует потерю захвата после двух стимулов из четырех, он снова начинает тест определения порога стимуляции.
Аппараты производства компании Boston Scientific имеют специальный алгоритм действия в случае сливных сокращений. Он заключается в удлинении АВ-задержки при двухкамерной стимуляции или интервала стимуляции для режима VVI на 64 мс. При этом, если ранее регистрировались сливные события, создаются условия для реализации собственной желудочковой активности и устранения избыточной стимуляции желудочков.
В ряде случаев, когда аппарат не может измерить порог стимуляции, он переходит в высокоэнергетичный режим стимуляции с амплитудой стимулирующего импульса от 3,5 до 5,0V (в зависимости от предшествующего порога стимуляции) – режим Retry. Причиной перехода в режим Retry может быть:
• Порог стимуляции > 3 V
• Недостаточная амплитуда желудочкового ответа (так называемого Evoked Response сигнала (< 2.0 mV)
• Измеренный импеданс электрода выходит за границы значений 100-2500 Ом
• ПС желудочков не обнаружен при минимальной амплитуде стимулирующего импульса (0.1 V, ДИ 0.4 ms)
• Слишком мало искусственно вызванных желудочковых событий (неправильный или частый ритм желудочков >120/мин)
• Шумы
Этот режим призван служить безопасности пациента. При устранении причины перехода в Retry и эффективном тесте ПС, аппарат продолжает свою работу в обычном режиме с минимальным превышением порога стимуляции.
В заключении отмечу, что алгоритм Automatic Capture в связи с высоким уровнем надежности и безопасности может быть активирован сразу после операции. Для его активации не требуется выполнение каких-либо дополнительных тестов.
Итак, уважаемые коллеги, это в вкратце все, что я хотела сказать сегодня. Надеюсь, было полезно и не очень утомительно. При появлении дополнительных вопросов буду рада на них ответить на форуме или при личном общении. Контактные данные: Ганеева Ольга Николаевна, к.м.н., клинический консультант компании «Кардиомедикс» по продукции Boston Scientific, ст.н.с. отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции Института хирургии им. А.В.Вишневского, Тел: (495)935-84-71, Факс: (495)935-84-72, Моб: +7 (916) 500-82-51, e-mail: ganeeva@cardiomedics.ru.

[vasilin]

Огромное Спасибо!!

[чеширский кот]

Уважаемые коллеги, добрый день!
От Михаила Марковича поступила просьба изложить работу алгоритма автоматического определения порога стимуляции в кардиостимуляторах компании Boston Scientific, на которую я не могу не откликнуться.
Итак.....

Правильно ли я понял, уважаемая Ольга Николаевна, что только ЭКС представляемой Вами фирмы столь надежно страхуют пациента от каждого (в т.ч. единичного)эпизода\фрагмента неэффективной стимуляции оперативным воспроизведением страховочного экстрастимула заведомо высокой "амплитуды"? И тогда в данном случае это ведь больше, чем просто эпизодическое (или провоцированное) тестирование порога стимуляции, что предлагают другие фирмы?...это уже на мой имхо не просто алгоритм тестирования, а особый вид стимуляции если можно так выразиться...

[Ганеева]

Да, уважаемый Чеширский Кот, Вы абсолютно правильно меня поняли. Я тоже считаю, что этот алгоритм не достаточно называть просто алгоритмом определения порога стимуляции. Это целый комплекс "услуг" ))) по определению порога, предоставлению графических и цифровых данных на прошедший год, регулированию амплитуды стимулирующего импульса, а также оценки эффективности КАЖДОГО наносимого импульса и экстренного нанесения страхующего импульса при отсутствии захвата. При этом мы говорим, что не пропустим ни одного сокращения желудочков (в разумных пределах, конечно. Если желудочковый электрод дислоцировался в предсердие или переломился, то никто ничего не сможет гарантировать).
При этом, несмотря на то, то я лично считаю алгоритм Automatic Capture самым лучшим на мировом рынке (а я по понятным причинам не могу быть объективной), справедливости ради отмечу, что у компаний St.Jude Medical и Биотроник тоже есть алгоритм с контролем эффективности каждого наносимого стимула beat-to beat. Правда, у этих фирм есть свои ограничения. Например, для работы алгоритма нужен электрод только с низкой поляризацией, определенная конфигурация стимуляции-восприятия и пр.
Кстати, представленный фрагмент ЭКГ - результат работы именно алгоритма с контролем beat-to-beat. Второй комплекс (сливной), по всей видимости, распознан аппаратом как неэффективный, после чего сразу же нанесен страхующий импульс. (Именно этот момент позволил специалисту компании Медтроник сказать, что аппарат не их.) Рискну предположить, что не далее как в последнем или предпоследнем комплексе перед представленным фрагментом было точно такое же сливное сокращение, которое аппарат посчитал неэффективным, нанеся страхующий импульс.
И тут же, с третьего комплекса начинается тест порога стимуляции - видно как сократилась АВ-задержка, наносится страхующий стимул после тестового в каждом комплексе.

И еще. Я сейчас нахожусь в отпуске вдали от цивилизации, поэтому имею лишь пароксизмальный доступ на сайт. Прошу процения за возможную задержку с ответами.