101 ответов в теме

[Doctor@mail.ru]

Уважаемые коллеги! По поводу 5 задания. Там АВ-блокада 2:1

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем ответы на 6-ое задание конкурса.

 

Вопрос 1. У пациента отмечается снижение циркадного индекса. С чем это может быть связано?

1. Выраженная ваготония

2. Физическая активность в ночное время

3. Неправильная разметка времени сна\бодрствования

Правильный ответ №2 – физическая активность ночью, пациент боится спать и поэтому предпочитает ночью бодрствовать

 

Вопрос 2. Какие нарушения ритма появляются каждые сутки в предутреннее время?

1. Синусовая брадикардия

2. АВ-блокада

3. Желудочковая экстрасистолия

Правильный ответ №3 - желудочковая экстрасистолия

 

Вопрос 3. Какие изменения реполяризации регистрируются в отведениях II, III, aVF в предутреннее время?

1. Элевация сегмента ST

2. Депрессия сегмента ST

3. Изменения реполяризации не регистрируются

Правильный ответ №1 - в отведениях II, III, aVF в предутреннее время регистрируется элевация сегмента ST

 

Вопрос 4. Учитывая предутренее время элевации сегмента ST, отсутствие связи изменений с приростом ЧСС какой генез элевации сегмента ST можно предположить?

1. Синдром Бругада

2. Вазоспастическая ишемия

3. Декубитальная стенокардия

4. Позиционные изменения

Правильный ответ №2 – Вазоспастическая ишемия. При синдроме Бругада элевация ST регистрировалась бы, в первую очередь, в правых грудных отведениях. Конечно, подозрительно, что это началось в Таиланде (пандемичный регион для синдрома Бругады) и после употребления алкоголя (типичная провокация элевации сегмента ST при синдроме Бругада). В пользу вазоспастической ишемии свидетельствуют изменения реполяризации, соответствующие локальному вовлечению миокарда в процесс (отведениях II, III, aVF – нижняя стенка), появление частой желудочковой экстрасистолии по типу бигеминии после окончания эпизода, так называемые реперфузионные нарушения ритма. Отсутствие типичных ангинозных болей не исключает вазоспастический генез эпизодов, тяжесть за грудиной также может считаться эквивалентом стенокардии. Декубитальная стенокардия встречается у анамнестически известных пациентов - с застойной сердечной недостаточностью/сниженной фракцией выброса, чего у нашего пациента ранее не регистрировалось, кроме того декубитальная стенокардия возникает чаще в первую половину ночи при переводе тела в горизонтальное положение, увеличении венозного возврата к сердцу и повышении нагрузки на миокард.

 

Вопрос 5. Как Вы думаете, какая тактика ведения должна быть выбрана у этого пациента?

1. Назначение бета-блокаторов

2. Немедленная госпитализация в кардиологическое отделение

3. Назначение кальциевых блокаторов дигидропиридиновой группы на ночь

Правильный ответ №2- немедленная госпитализация в кардиологическое отделение, опасность инфаркта и фатальных нарушений ритма предельно высока

[М.М.Медведев]

Научно-клинический и образовательный центр (НКиОЦ) «Кардиология» СПбГУ в рамках проекта «Санкт-Петербургской школы кардиологов» при участии сообщества «Больше, чем холтеровское мониторирование» объявляет новый конкурс по расшифровке холтеровских мониторов, посвященный 30-летию компании «Инкарт».

Условия участия: от участников требуется только доступ в интернет и желание. Каждому участнику будет предоставлен доступ к удаленной программе расшифровки, данным мониторирований и опросникам с вариантами ответов. Для участия в конкурсе нужно подать заявку: https://goo.gl/u8JQTE. Тем, кто уже участвует в предшкольном обучении и конкурсе, предваряющем 18-ую Санкт-Петербургскую Школу кардиологов, а также тем, кто подавал заявку ранее повторно подавать ее не нужно.

Даты проведения: 29.01.19 - 24.12.19 с перерывом на летние месяцы.

Правила: в течение этого времени месяцев будут предложены 16 интересных записей холтеровского мониторирования, которые нужно расшифровать и ответить на вопросы конкурса. За каждый правильный ответ будут начисляться баллы. Ответы на вопросы заданий конкурсов будут приниматься в течение двух недель, при заполнении формы опроса и ее отправке участники конкурса будут сразу узнавать, как они ответили на вопросы. Вопросы будут публиковаться на форуме, правильные ответы и их обоснования будут публиковаться там же после прекращения приема ответов (т.е. через две недели), тогда же будет начинаться их обсуждение. Победители будут определяться по сумме набранных баллов. Присоединиться к конкурсу можно в любое время. Поскольку задания конкурса, которые планируется опубликовать 30 апреля и 19 ноября, будут содержать большое количество сложных вопросов, ответы на которые не будут раскрываться сразу, у его участников вне зависимости от числа выполненных заданий будут примерно равные шансы на победу.

Все зарегистрировавшиеся будут получать сообщение по e-mail, содержащее информацию для удаленного доступа к программе обработки и формам опроса. Для ответа на вопросы первого задания конкурса будет отведено три недели, в течение которых наши ответы на вновь поступившие заявки будут рассылаться по вторникам и пятницам. В дальнейшем информация будет рассылаться по вторникам. Если Вы подали заявку, но не получаете от нас соответствующих писем, то либо Вы не правильно указали свою электронную почту, либо письма попадают в спам. Принимая участие в конкурсе, участники соглашаются на обработку персональных данных.

Призы. Главный приз - новейший холтеровский монитор (он будет настолько новым, что мы пока не можем сообщить его название - сюрприз) с комплектом аксессуаров и программным комплексом расшифровки. В честь юбилея «Инкарта» 30 докторам, набравшим максимальное количество баллов, в качестве поощрительного приза будет предоставлен электронный сертификат на получение скидки в 30% на мониторы «Кардиотехника». Также в качестве призов предусмотрены сертификаты на бесплатное обучение на курсах НКиОЦ «Кардиология» и медицинская литература. Всем участникам конкурса, которые примут участие в работе 18-ой Санкт-Петербургской школы кардиологов, будет предоставлено издание В.М.Тихоненко «Заключение по холтеровскому мониторированию» 2018 года выпуска. Призы будут вручаться в декабре 2019 года и рассылаться всем призерам.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем Вашему вниманию 7-ое задание предшкольного обучения, которое одновременно является первым заданием конкурса, посвященного 30-летию Инкарта (см. выше). Расшифруйте монитор STM61660181010110536.DAT и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме. При подведении итогов конкурсов будут учтены ответы, присланные до 17 февраля 2019 года включительно.

 

[М.М.Медведев]

Размещаем правильные ответы.

 

Вопрос 1. В каком режиме работает ЭКС

1. DDD
2. VVI
3. VDD

Вопрос 2. Базовая частота стимуляции

1. 50
2. 55
3. 60
4. Невозможно определить

Вопрос 3. Есть ли нарушения в работе ЭКС?

1. Есть
2. Нет

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем Вашему вниманию 8-ое задание предшкольного обучения, которое одновременно является вторым заданием конкурса, посвященного 30-летию Инкарта (см. выше). Расшифруйте монитор пациента  Губ. 63 лет и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме. При подведении итогов конкурсов будут учтены ответы, присланные до 3 марта 2019 года включительно.

 

 

 

[tlm05]

Размещаем правильные ответы.

 

Вопрос 1. В каком режиме работает ЭКС

1. DDD
2. VVI
3. VDD

Вопрос 2. Базовая частота стимуляции

1. 50
2. 55
3. 60
4. Невозможно определить

Вопрос 3. Есть ли нарушения в работе ЭКС?

1. Есть
2. Нет

Простите мне мою дерзость, но я вновь не совсем согласна с ответами в 7 задании. И поскольку сам Автор посоветовал мне изложить свои соображения на форуме, я это делаю, не смотря на неловкость из-за слишком частых моих возражений. Речь идет об ответе на 2 вопрос об определении базовой частоты ЭКС. Это основы кардиостимуляции: базовая частота определяется между двумя подряд идущими стимулированными событиями (в нашем случае безусловно желудочковыми) в дневное время в покое. На нашем мониторе между 2 стимулированными событиями днем базовый интервал составляет 1100 мсек, соответственно базовая частота 55 в 1 мин. На первый взгляд получается некоторое противоречие, поскольку минимальная частота днем равна 50 в 1 мин. Но все становится на свои места, стоит только вспомнить о замечательной функции «гистерезис» и взглянуть на монитор с учетом ее активации. Гистерезис в нашем случае равен 100 мсек и именно эту величину стимулятор прибавляет к базовому интервалу после каждого собственного детектированного события, с тем, чтобы дать преимущество своему ритму. И пока в этом интервале 1200 мсек (базовый + гистерезис, ЧСС 50 в 1 мин) детектируются собственные события, ЭКС  его поддерживает. Но как только собственное событие не появляется или не успевает быть воспринято (речь идет о сливных и псевдосливных комплексах, которые тоже есть) и  нанесен стимул, ЭКС сразу переходит на стимуляцию с базовой частотой (интервал 1100 мсек, частота 55 в 1 мин). И так до следующего собственного события, когда вновь включается гистерезис и т.д. Здесь есть и еще один нюанс: в ночное время, где-то с 21:30 до 05:30, кардиостимулятор работает с частотой 50 в 1 мин. Но здесь надо помнить о том, что многие ЭКС имеют дополнительную функцию «сон», которая является программируемой и позволяет в ночные часы (естественно разные для разных пациентов) запрограммировать частоту ритма, которая может отличаться на 5-10-15 ударов в мин от базовой и которую стимулятор будет строго поддерживать в указанный интервал. Поэтому определять базовую частоту в ночное время нельзя. На мой взгляд мы имеем однокамерный стимулятор, работающий в VVI режиме, установленный у пациента с синусовым ритмом и запрограммированный максимально корректно, чтобы дать все преференции собственному ритму в связи с отсутствием А-В синхронизации: невысокая базовая частота – 55 в 1 мин, включенный гистерезис - +100 мсек, активированная функция «сон» с ЧСС 50 в 1 мин.

[benmoody]

Простите мне мою дерзость, но я вновь не совсем согласна с ответами в 7 задании. И поскольку сам Автор посоветовал мне изложить свои соображения на форуме, я это делаю, не смотря на неловкость из-за слишком частых моих возражений. Речь идет об ответе на 2 вопрос об определении базовой частоты ЭКС. Это основы кардиостимуляции: базовая частота определяется между двумя подряд идущими стимулированными событиями (в нашем случае безусловно желудочковыми) в дневное время в покое. На нашем мониторе между 2 стимулированными событиями днем базовый интервал составляет 1100 мсек, соответственно базовая частота 55 в 1 мин. На первый взгляд получается некоторое противоречие, поскольку минимальная частота днем равна 50 в 1 мин. Но все становится на свои места, стоит только вспомнить о замечательной функции «гистерезис» и взглянуть на монитор с учетом ее активации. Гистерезис в нашем случае равен 100 мсек и именно эту величину стимулятор прибавляет к базовому интервалу после каждого собственного детектированного события, с тем, чтобы дать преимущество своему ритму. И пока в этом интервале 1200 мсек (базовый + гистерезис, ЧСС 50 в 1 мин) детектируются собственные события, ЭКС  его поддерживает. Но как только собственное событие не появляется или не успевает быть воспринято (речь идет о сливных и псевдосливных комплексах, которые тоже есть) и  нанесен стимул, ЭКС сразу переходит на стимуляцию с базовой частотой (интервал 1100 мсек, частота 55 в 1 мин). И так до следующего собственного события, когда вновь включается гистерезис и т.д. Здесь есть и еще один нюанс: в ночное время, где-то с 21:30 до 05:30, кардиостимулятор работает с частотой 50 в 1 мин. Но здесь надо помнить о том, что многие ЭКС имеют дополнительную функцию «сон», которая является программируемой и позволяет в ночные часы (естественно разные для разных пациентов) запрограммировать частоту ритма, которая может отличаться на 5-10-15 ударов в мин от базовой и которую стимулятор будет строго поддерживать в указанный интервал. Поэтому определять базовую частоту в ночное время нельзя. На мой взгляд мы имеем однокамерный стимулятор, работающий в VVI режиме, установленный у пациента с синусовым ритмом и запрограммированный максимально корректно, чтобы дать все преференции собственному ритму в связи с отсутствием А-В синхронизации: невысокая базовая частота – 55 в 1 мин, включенный гистерезис - +100 мсек, активированная функция «сон» с ЧСС 50 в 1 мин.

Добрый вечер! Предлагаю посмотреть реакцию стимулятора на желудочковые экстрасистолы. Кроме того, обратите внимание в ночное время на интервал стимуляции в 1100 мс.

[М.М.Медведев]

Обсуждать задания можно и нужно. На то он и форум. Извиняться абсолютно не за что. 

[Ривин Алексей Евгеньевич]

На мой взгляд коллега tlm05 совершенно правильно пишет. Я сам  думал точно также как она когда выбирал монитор для задания. Однако довольно быстро с помощью помощника в KtResulte нашлись эпизоды в дневное время (например 10 октября 12:43:55 )с интервалом стимуляции 1200 мсек. Что и заставило меня определить частоту 50 как базовый интервал стимуляции. Вообще монитор интересный в плане определения базовой частоты т.к. очень смущает что есть интервалы стимуляции днем 1100 а есть и 1200 мсек. С уважением, Алексей Ривин 

[tlm05]

На мой взгляд коллега tlm05 совершенно правильно пишет. Я сам  думал точно также как она когда выбирал монитор для задания. Однако довольно быстро с помощью помощника в KtResulte нашлись эпизоды в дневное время (например 10 октября 12:43:55 )с интервалом стимуляции 1200 мсек. Что и заставило меня определить частоту 50 как базовый интервал стимуляции. Вообще монитор интересный в плане определения базовой частоты т.к. очень смущает что есть интервалы стимуляции днем 1100 а есть и 1200 мсек. С уважением, Алексей Ривин 

Алексей Евгеньевич, но если брать за основу базовую частоту 50 в 1 мин, поведение стимулятора совершенно лишено логики, поскольку снижение ЧСС относительно базовой можно как-то пытаться объяснить работой алгоритмов и дополнительных функций, то повышение абсолютно не понятно. Я знаю 2 таких момента: вклад сенсора или переход в режим экстренной стимуляции, ни того, ни другого здесь нет, с чего тогда он увеличивает частоту? Ошибаться стимулятор не может, погрешность измерений интервалов у него десятые доли сек. У меня есть еще вопрос к Вам, если Вы владеете информацией: сколько этот стимулятор уже работает и какой он фирмы? Возможна ли здесь вероятность близкой замены ЭКС в связи с истощением батареи? Это только предположение и я не знаю все возможные варианты, но точно знаю одну фирму, стимуляторы которой при приближении срока замены понижают базовую частоту до 50 в 1 мин, при этом при наличии DDD  режима он переводится в VVI, но поскольку происходит все не в один момент, не может ли быть в нашем случае такого варианта развития событий?

[benmoody]

Если определить базовую частоту как 55 в минуту в течение всех суток, тогда после собственных сокращений (любых, в том числе желудочковых экстрасистол), вероятно, срабатывает "гистерезис" и на одно сокращение интервал стимуляции удлиняется с 1100 до 1200 мс. В единичных комплексах, сразу за собственными. Это и днём, и ночью на частоте ритма 55 в минуту. Интервал 1200 регистрируется только в покое - как днём, так и ночью, а интервал 1100 - при небольшой физической активности, в том числе и ночью, при этом не похож на частотную адаптацию. Очень интересным и теоретически правдоподобным выглядит предположение об истощении батареи применительно к данному монитору. 

У меня один простой вопрос остался. Алексей Евгеньевич, скажите, пожалуйста, действительно "гистерезис" может работать так долго? То есть минуты и часы? Имею ввиду, что стимулятор может при базовой частоте 1100 очень длительно работать на частоте 1200 за счёт функции "гистререзис"?        

[irina74]

Здравствуйте, уважаемые преподаватели!

Позвольте мне высказать свое мнение по поводу данного конкурса.

В приглашении к участию в конкурсе, которое я получила в ВК, сказано:"Правильные ответы и их обоснования будут публиковаться там же после прекращения приема ответов (т.е. через две недели), тогда же будет начинаться их обсуждение". Однако ответы с обоснованиями мы видели только в двух заданиях, №5 и №6, в остальных случаях никаких обоснований не было. Поэтому, связано ли снижение количества участников конкурса с политикой Дональда Трампа, я не знаю, но лично мне в таком формате как-то......не интересно. Все-таки основная цель, наверное, у всех здесь присутствующих - это повышение собственных знаний, а задавать вопросы по каждому заданию как-то неудобно, да и некогда, с другой стороны аргументированные ответы я бы с удовольствием почитала, ведь и к правильному ответу можно иногда прийти неправильным путем). Спасибо за понимание!!!

 

  В частности, очень хочется услышать развернутое объяснение уважаемого Алексея Евгеньевича по поводу определения базовой частоты (в 7 задании). Лично я ответила, что определить ее невозможно и нарушения в работе ЭКС есть). Потому что данная картина не укладывается ни во что, виденное мною ранее. Если предположить, что базовая частота 50, то как объяснить имеющиеся в дневное и в ночное время участки с частотой 55. Что это? частотная адаптация? не похоже..... Если предположить - как предположила коллега, что базовая частота 55 (дневная), а 50 - ночная частота, а имеющиеся участки с частотой 50 в дневное время объясняются гистерезисом, то опять же как объяснить участки с частотой 55 в ночное время (с23:26:20 по 23:40:20 и с 02:13:13 по 03:09:44). И опять же - гистерезис мы как правило видим в единичных комплексах (после экстрасистол например), хочется узнать, действительно ли бывает "такой" гистерезис. Складывается впечатление, что ЧСС 50 и в дневное и в ночное время мы видим в покое, а при движении (и в дневное, и в ночное время) - ЧСС 55. Но как в такой ситуации можно говорить о том, что нарушений в работе ЭКС нет. Складывается впечатление о наличии нарушений в работе ЭКС, например об истощении батареи, как писали коллеги выше.  

[М.М.Медведев]

Здравствуйте, уважаемые преподаватели!

Позвольте мне высказать свое мнение по поводу данного конкурса.

В приглашении к участию в конкурсе, которое я получила в ВК, сказано:"Правильные ответы и их обоснования будут публиковаться там же после прекращения приема ответов (т.е. через две недели), тогда же будет начинаться их обсуждение". Однако ответы с обоснованиями мы видели только в двух заданиях, №5 и №6, в остальных случаях никаких обоснований не было. Поэтому, связано ли снижение количества участников конкурса с политикой Дональда Трампа, я не знаю, но лично мне в таком формате как-то......не интересно. Все-таки основная цель, наверное, у всех здесь присутствующих - это повышение собственных знаний, а задавать вопросы по каждому заданию как-то неудобно, да и некогда, с другой стороны аргументированные ответы я бы с удовольствием почитала, ведь и к правильному ответу можно иногда прийти неправильным путем). Спасибо за понимание!!!

 

  В частности, очень хочется услышать развернутое объяснение уважаемого Алексея Евгеньевича по поводу определения базовой частоты (в 7 задании). Лично я ответила, что определить ее невозможно и нарушения в работе ЭКС есть). Потому что данная картина не укладывается ни во что, виденное мною ранее. Если предположить, что базовая частота 50, то как объяснить имеющиеся в дневное и в ночное время участки с частотой 55. Что это? частотная адаптация? не похоже..... Если предположить - как предположила коллега, что базовая частота 55 (дневная), а 50 - ночная частота, а имеющиеся участки с частотой 50 в дневное время объясняются гистерезисом, то опять же как объяснить участки с частотой 55 в ночное время (с23:26:20 по 23:40:20 и с 02:13:13 по 03:09:44). И опять же - гистерезис мы как правило видим в единичных комплексах (после экстрасистол например), хочется узнать, действительно ли бывает "такой" гистерезис. Складывается впечатление, что ЧСС 50 и в дневное и в ночное время мы видим в покое, а при движении (и в дневное, и в ночное время) - ЧСС 55. Но как в такой ситуации можно говорить о том, что нарушений в работе ЭКС нет. Складывается впечатление о наличии нарушений в работе ЭКС, например об истощении батареи, как писали коллеги выше.  

 

Ваше замечание абсолютно обосновано, но и стесняться задавать вопросы не надо. Иногда обсуждение заданий бывает куда интересней, чем сами задания и обоснования правильных ответов. Кроме того очень хочется видеть "встречное движение". Конечно, мы можем косвенно судить о том, насколько полезно наше предшкольное обучение по количеству ответивших на вопросы или скачавших какие-либо файлы, но это лишь предположения. Очень хочется получать "живую реакцию". И последнее. Разделение на преподавателей и учеников весьма условно. Практически все преподаватели НКиОЦ "Кардиология" работают врачами и никогда не ставят себя выше тех, кого обучают.

[tlm05]

Если понижение базовой частоты ЭКС связано с приближением времени его замены, это не должно считаться нарушением в его работе, поскольку такие вещи запрограммированы в его поведении. Стимулятор постепенно отключает свои функции, чтобы сохранить главную - пейсмекерную и продолжать стимуляцию до полного истощения батареи. При этом частота, на которую он переходит, тоже запрограммирована и в некоторых технических характеристиках указана. Это дает некоторый запас времени для ориентировки и принятия соответсвующих мер.  Последнее, что он делает, если я не ошибаюсь, переходит в режим VOO, полностью отключая чувствительность.

[Ривин Алексей Евгеньевич]

Коллеги. ХМЭКГ не всегда позволяет правильно интерпретировать работу ЭКС, а только в большинстве случаев. Мне кажется что есть мониторы в которых мы не можем быть уверены в правильности нашего заключения, но какое то заключение мы все равно должны сделать. 

Коллега tlm05 пишет "Алексей Евгеньевич, но если брать за основу базовую частоту 50 в 1 мин, поведение стимулятора совершенно лишено логики, поскольку снижение ЧСС относительно базовой можно как-то пытаться объяснить работой алгоритмов и дополнительных функций, то повышение абсолютно не понятно. Я знаю 2 таких момента: вклад сенсора или переход в режим экстренной стимуляции, ни того, ни другого здесь нет, с чего тогда он увеличивает частоту? Ошибаться стимулятор не может, погрешность измерений интервалов у него десятые доли сек. У меня есть еще вопрос к Вам, если Вы владеете информацией: сколько этот стимулятор уже работает и какой он фирмы? Возможна ли здесь вероятность близкой замены ЭКС в связи с истощением батареи? Это только предположение и я не знаю все возможные варианты, но точно знаю одну фирму, стимуляторы которой при приближении срока замены понижают базовую частоту до 50 в 1 мин, при этом при наличии DDD  режима он переводится в VVI, но поскольку происходит все не в один момент, не может ли быть в нашем случае такого варианта развития событий?" 

Но ведь поведение стимулятора лишено логики с нашей точки зрения, с точки зрения работы стимулятора у него все в порядке. Мы просто не знаем в данном случае логику работу устройства и я думаю не надо притягивать логику работы ЭКС к нашим знаниям, может быть нам знаний не хватает просто. У меня нет данных о модели и сроке службы данного стимулятора, у меня есть только монитор. Но поскольку вы сами сказали что базовая частота стимуляции - это частота стимуляции в дневное время при нахождении пациента в покое, то по этому правилу (может быть именно в данном случае это правило ошибочно) мы будем считать что базовая частота стимуляции 50 в минуту. Правило у нас такое. По поводу переключения стимуляторов в VVI режим стимуляции с другой частотой при достижении ERI  - это возможная ситуация, но насколько я знаю (опять же могу не знать всех производителей) это происходит одномоментно, то есть если переключился, то уже не будет скакать с одной базовой частоты на другую. 

[Ривин Алексей Евгеньевич]

Коллега benmoody пишет "У меня один простой вопрос остался. Алексей Евгеньевич, скажите, пожалуйста, действительно "гистерезис" может работать так долго? То есть минуты и часы? Имею ввиду, что стимулятор может при базовой частоте 1100 очень длительно работать на частоте 1200 за счёт функции "гистререзис"?"  

Классический гистерезис возникает только после своего собственного события и до первого стимулированного, но представьте себе, что производитель (какой нибудь) придумал например алгоритм "сканирующего гистерезиса" (условное название, не надо писать что вы знаете, что такой действительно есть в двухкамерных устройствах). И такой сканирующий гистерезис осуществляет прибавку к базовой частоте не до первого стимулированного события а в пределах например 8 стимулированных событий. А завтра, или уже сегодня придумал другой алгоритм,  когда например увеличивается частота стимуляции на 5 ударов выше базовой каждые 30 комплексов. Мы не можем знать все алгоритмы всех производителей, мы не всегда можем понять логику работы устройства. 

[Ривин Алексей Евгеньевич]

Коллега irina74 пишет "В частности, очень хочется услышать развернутое объяснение уважаемого Алексея Евгеньевича по поводу определения базовой частоты (в 7 задании). Лично я ответила, что определить ее невозможно и нарушения в работе ЭКС есть). Потому что данная картина не укладывается ни во что, виденное мною ранее. Если предположить, что базовая частота 50, то как объяснить имеющиеся в дневное и в ночное время участки с частотой 55. Что это? частотная адаптация? не похоже..... Если предположить - как предположила коллега, что базовая частота 55 (дневная), а 50 - ночная частота, а имеющиеся участки с частотой 50 в дневное время объясняются гистерезисом, то опять же как объяснить участки с частотой 55 в ночное время (с23:26:20 по 23:40:20 и с 02:13:13 по 03:09:44). И опять же - гистерезис мы как правило видим в единичных комплексах (после экстрасистол например), хочется узнать, действительно ли бывает "такой" гистерезис. Складывается впечатление, что ЧСС 50 и в дневное и в ночное время мы видим в покое, а при движении (и в дневное, и в ночное время) - ЧСС 55. Но как в такой ситуации можно говорить о том, что нарушений в работе ЭКС нет. Складывается впечатление о наличии нарушений в работе ЭКС, например об истощении батареи, как писали коллеги выше."

Мое мнение в данном случае заключается в том, что описывая работы ЭКС по данным ХМЭКГ мы с вами опираемся на определенные, придуманные для себя правила, эти правила не идеальны и могут давать ошибки. Но если мы знаем, что базовая частота стимуляции это интервал между двумя стимулированными событиями в дневное время при нахождении пациента в покое, то базовая частота стимуляции у данного пациента 50. И я совершенно не знаю как объяснить появление участков стимуляции с частотой стимуляции 55 в минуту, о чем я честно и написал в заключении у этого пациента без всякой трактовки (что то типа - обращает на себя внимание появление участков стимуляции с интервалом 1100 мсек , в том числе в дневное время и при нахождении пациента в покое). Откуда у нас складывается впечатление о нарушении в работе ЭКС - мы видим нарушение захвата? гипо или гиперсенсинг? а все остальные вещи, такие как: истощение батареи, дислокация или поломка электродов мы с вами не видим по данным ХМЭКГ. По данным ХМЭКГ мы описываем ЭКГ феномены и пытаемся определить есть нарушение в работе или нет, а из-за чего возникло данное нарушение мы никогда по ХМЭКГ сказать не можем. Я по крайней мере без программатора и рентгена.  

 Уф, как то так. Достаточно тяжело обсуждать такие вопросы письменно. Может быть предложим Михаилу Марковичу сделать на ближайшей школе кардиологов занятие на котором мы соберем как раз такие интересные примеры и обсудим их в виде дискуссии, мне кажется это было бы интересно, тем более что я как и все люди  тоже ошибаюсь или чего то не замечаю. Тогда с Вас примеры  . На самом деле в ваших высказываниях почти все правильно и они очень близки к истине, но невозможно обсуждать письменно особенности работы устройств разных производителей, а это очень интересно на самом деле.

[benmoody]

Коллега benmoody пишет "У меня один простой вопрос остался. Алексей Евгеньевич, скажите, пожалуйста, действительно "гистерезис" может работать так долго? То есть минуты и часы? Имею ввиду, что стимулятор может при базовой частоте 1100 очень длительно работать на частоте 1200 за счёт функции "гистререзис"?"  

Классический гистерезис возникает только после своего собственного события и до первого стимулированного, но представьте себе, что производитель (какой нибудь) придумал например алгоритм "сканирующего гистерезиса" (условное название, не надо писать что вы знаете, что такой действительно есть в двухкамерных устройствах). И такой сканирующий гистерезис осуществляет прибавку к базовой частоте не до первого стимулированного события а в пределах например 8 стимулированных событий. А завтра, или уже сегодня придумал другой алгоритм,  когда например увеличивается частота стимуляции на 5 ударов выше базовой каждые 30 комплексов. Мы не можем знать все алгоритмы всех производителей, мы не всегда можем понять логику работы устройства. 

Да, опираясь на правила, хотелось найти какую-то закономерность, искусственность, которая бы помогла подтвердить предположение, что это работа алгоритма. Неизвестного, но алгоритма, но это не получалось. Очень интересный монитор. 

[benmoody]

Алексей Евгеньевич, огромное спасибо за ответы. Они понятны. Но всё же осталось лёгкое чувство нерешённой задачки ))