101 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем ответы на вопросы восьмого задания предшкольного обучения, которое одновременно является вторым заданием конкурса, посвященного 30-летию Инкарта.

 

Вопрос 1. Сколько разных морфологий желудочковых эктопических комплексов можно выделить у этого больного?

1. Две,
2. Три,
3. Четыре,
4. Пять.

Вопрос 2. У больного есть длительные паузы, в том числе более 2с. (например, в 01:57:28). За счет чего они вознкают?

1. За счет А/В блокады 2 степени,
2. За счет синоатриальной блокады,
3. За счет блокированной предсердной экстрасистолы.

Вопрос 3. У пациента наблюдаются эпизоды депрессии сегмента ST. Это ишемические изменения ЭКГ?

1. Да.
2. Нет, это тахикардитическая депрессия при нагрузках,
3. Нет, это ошибки измерения смещения ST.

Вопрос 4. Если Вы считаете эпизоды депрессия ишемическими, то наблюдается ли связь аритмий с ними?

1. Да, наджелудочковых аритмий,
2. Да, желудочковых аритмий,
3. Нет, число аритмий не связано с эпизодами ишемии.

Вопрос 5. Какой прогностически неблагоприятный признак отсутствует у этого больного?

1. Ишемические аритмии,
2. Очень выраженная депрессия сегмента ST,
3. Распространенная ишемия миокарда,
4. Ригидный ритм.

Вопрос 6. Максимальный PQ-интервал у пациента превышает 200 мс (214 мс). Это АВ-блокада 1 степени?

1. Да,
2. Нет, это нормально на брадикардии,
3. Нет, это ошибка измерения.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем Вашему вниманию девятое задание предшкольного обучения, которое одновременно является третьим заданием конкурса, посвященного 30-летию Инкарта (см. выше). Расшифруйте монитор больного Л. 64 лет и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме. При подведении итогов конкурсов будут учтены ответы, присланные до 17 марта 2019 года включительно.

 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем ответы на вопросы девятого задания предшкольного обучения, которое одновременно является третьим заданием конкурса, посвященного 30-летию Инкарта. Вот теперь можно задаваит вопросы, просить автора задания обосновать ответы.

 

Вопрос 1. Отчего на фоне постэкстрасистолических пауз появляются комплексы, отличающиеся по форме от обычных синусовых (как, например, в 18:40:41)?

1. Это брадизависимая местная внутрижелудочковая блокада,
2. Это сливные комплексы,
3. Это транзиторный WPW-синдром.

Вопрос 2. Основной вид желудочковых экстрасистол, которых больше 28 тысяч (по типу блокады левой ножки п.Гиса) это…:

1. Парасистолия,
2. Типичная экстрасистолия,
3. Нет четких особенностей.

Вопрос 3. Преждевременный QRS-комплекс, отличающийся от основной формы желудочковых экстрасистол, такой как в 05:39:59, это…?

1. Желудочковая экстрасистола другой морфологии,
2. Аберрантная предсердная экстрасистола,
3. Тахизависимая внутрижелудочковая блокада,

Вопрос 4. Основной вид желудочковых экстрасистол, число которых почти одинаковое днем и ночью, имеет циркадное распределение…?

1. Ночной тип распределения,
2. Дневной тип распределения,
3. Смешанный тип распределения.

Вопрос 5. Длительные постэкстрасистолические паузы до 1,8с., такие как в 02:01:13, возникают за счет…?

1. Блокированных предсердных экстрасистол,
2. Вентрикулофазной аритмии,
3. Ретроградного вентрикулоатриального проведения.

[М.М.Медведев]

Пациентка 61 года предъявляет жалобы на одышку при нагрузке, снижение переносимости привычных нагрузок, неритмичный пульс периодически, чаще ближе к вечеру. Жалобы несколько месяцев. Из анамнеза: около 10 лет повышается АД, цифры АД умеренные, АД «рабочее» 140/90 мм рт.ст, ранее считала себя гипотоником. В настоящее время принимает периндоприл+индапамид. ОИМ, ОНМК, СД в анамнезе нет. Работает логопедом в детском саду. Из сопутствующих заболеваний - аллергия на шерсть животных, пыльцу, системный дерматомиозит - на коже рук присутствуют бляшки в области разгибательных поверхностей суставов (симптом Готтрона), в настоящее время терапию глюкокортикостероидами не получает, длительная (более года) ремиссия. 18.08.2018 почувствовала сильный приступ аритмии, сопровождаемый чувством тяжести за грудиной, госпитализирована. По результатам проведенной коронароангиографии значимых стенозов коронарных артерий не выявлено, по результатам ЭхоКГ - полости сердца не расширены, нарушений сократимости, клапанных пороков не выявлено. В связи с выявленной аритмией направлена на консультацию к аритмологу. Расшифруйте монитор ME…4557.dat и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме.

 

 

[М.М.Медведев]

Размещаем ответы на вопросы задания 10/4.

 

Вопрос 1. Какие нарушения ритма у пациентки?

1. Суправентрикулярные с аберрантным проведением

2. Желудочковые нарушения ритма

3. Сочетание желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма

4. Без проведения внутрисердечного ЭФИ трудно сказать

Правильный ответ 2 – желудочковые нарушения ритма.

Обоснование ответа:  комплексы QRS > 120мс, зубец Р перед ними отсутствует, имеются признаки АВ-диссоциации.

 

Вопрос 2. С каким заболеванием пациентки могут быть связаны такие нарушения ритма

1. Аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка

2. Это идиопатические желудочковые нарушения ритма

3. Это следствие системного поражения миокарда, характерное для дерматомиозита

Правильный ответ 2 – идиопатические желудочковые нарушения ритма

Обоснование ответа:  Все комплексы QRS мономорфные (как одиночные так и в составе групп и пароксизмов), и, судя по их морфологии, они происходят из выходного тракта правого желудочка, что является наиболее характерным для идиопатических желудочковых аритмий

 

Вопрос 3. Какая тактика ведения предпочтительна у данной пациентки?

1. Операция РЧА аритмогенного очага

2. Постоянная терапия антиаритмическими препаратами

3. Наблюдательная тактика

4. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора

Правильный ответ 1 - операция РЧА аритмогенного очага.

С учетом большого количества нарушений ритма, способных нарушать общую гемодинамику и со временем архитектонику миокарда а также их локализации, доступной для проведения РЧА, наиболее предпочтительной является именно  эта тактика

 

Вопрос 4. Как Вы думаете, какая локализация аритмогенного очага?

1. Межжелудочковая перегородка

2. Верхушка правого желудочка

3. Выходной тракт правого желудочка

Правильный ответ 3 - выходной тракт правого желудочка.

Обоснование ответа:  Все комплексы QRS желудочкового генеза имеют морфологию ПБЛНПГ и заднее-нижнего полублока, исходя из чего предположительная локализация очага - выходной тракт правого желудочка.

[М.М.Медведев]

[мис дис]

Здравствуйте! А где на форуме происходит обсуждение заданий конкурса? Попробовала первый раз, не согласна с ответами.... Хотелось бы узнать, что у меня в голове не так)))

[М.М.Медведев]

Здравствуйте! А где на форуме происходит обсуждение заданий конкурса? Попробовала первый раз, не согласна с ответами.... Хотелось бы узнать, что у меня в голове не так)))

 

Здравствуйте. Так здесь и происходит. После публикации ответов.

[мис дис]

Не согласилась с ответами последнего задания, поэтому задам вопросы позже) А пока пройду предыдущие, пропущенные. Очень жаль, не знала о этом конкурсе. Какой-то он полутайный ))

[мис дис]

Посмотрела первый холтер. Условна согласна с ответами, хотя по 2 вопросу есть сомнения, депрессия и элевация очень нежные. И по 4 вопросу - часть (хоть и не значительная) эпизодов апное и гипопное ложные. 

[М.М.Медведев]

Не согласилась с ответами последнего задания, поэтому задам вопросы позже) А пока пройду предыдущие, пропущенные. Очень жаль, не знала о этом конкурсе. Какой-то он полутайный ))

 

У нас все абсолютно открытое. И рассылки делали, и в соцсетях писали. В следующем учебном году будет объявлен новый конкурс.

[М.М.Медведев]

Размещаем ответы на вопросыы задания 11/5.

 

Вопросы:

Вопрос 1. В каком режиме работает ЭКС

1. DDD
2. DDDR
3. AAIR
4. AAI

 

Вопрос 2. Определите базовую частоту стимуляции

1. 60
2. 55
3. 50
4. 80

Вопрос 3. Значение запрограммированной АВ задержки составляет

1. 300 мсек
2. 400 мсек
3. 110 мсек
4. 120 мсек
5. Невозможно определить

Вопрос 4. Находясь на странице оценки формы QRS комплекса выберите окно, наиболее наглядно показывающее, что стимуляция преимущественно появляется в момент работы алгоритма

1. Это окно ЧСС и распределения морфологий комплексов (среднее окно)
2. Это окно ЭКГ (нижнее окно)
3. Это окно морфологий комплексов  (верхнее окно)

Вопрос 5. Есть ли нарушения в работе ЭКС на данной записи

1. Гипосенсинг по предсердному электроду
2. Гипосенсинг по желудочковому электроду
3. Гипосенсинг по обоим электродам
4. Нарушений в работе ЭКС нет

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем вашему вниманию последнее 12-ое задание предшкольного обучения и 6-ое (и не последнее) задание конкурса, посвященного 30-летию Инкарта. Этот конкурс будет продолжен в следующем учебном году и его итоги будут подводиться в декабре 2019 года. В 12-ом задании предшкольного обучения мы задаем 18 вопросов, правильные ответы на которые будут известны, только после окончания конкурса. Это сделано для того, чтобы избежать какой-либо возможности подтасовки результатов (в возможность которой мы не верим). Кроме того, это задание позволит получить шансы на победу тем, кто в силу объективных причин пропустил 1-2 задания конкурса.

Вам предлагается расшифровать монитор больного З., 48 лет и ответить на вопросы в расположенной ниже форме. Ответы будут приниматься до 28 апреля 2019 года включительно.

 

[мис дис]

Здравствуйте! Мои несогласия и вопросы по заданию №11.

1. почему режим DDD? Потому что так указано на странице "Выбор пациента" в графе режим? Но мы же оцениваем сам холтер.

Я не вижу ни одного эпизода желудочковой стимуляции, ни истинной, ни сливной, ни псевдосливной. Поэтому утверждать, что здесь точно режим стимуляции DDD я не могу.  Как и отрицать. 

Хотя именно DDD могу. Тут возможен DDDR, но не DDD. Есть эпизоды стимуляции предсердий с ЧСС 98 в мин. (в 12.34), 83 в мин. (в 20.04), и с другими ЧСС, больше базовой 55 в мин. 

Правильный ответ AAIR, исходя из имеющейся суточной записи ЭКГ. 

4. вообще не корректный вопрос....  "Вопрос 4. Находясь на странице оценки формы QRS комплекса выберите окно, наиболее наглядно показывающее, что стимуляция преимущественно появляется в момент работы алгоритма"

Какого алгоритма? Что именно имеется в виду? В среднем окне мы видим, когда появляется стимуляция, но в связи с чем мы можем увидеть собственно на ЭКГ, то есть в нижнем окне. 

5. ответ Нарушений в работе ЭКС нет противоречит первому ответу, что здесь алгоритм DDD. Если нет частотной адаптации, откуда стимуляция с ЧСС до 98 в мин.? 

Я вижу только предсердную стимуляцию, и периодически она мне не нравится - имеется гипосенсинг по предсердному каналу. Например, в 11.05, 12.34, 14.04, 08.04 имеются артефакты предсердной стимуляции на нисходящем отрезке синусовых Р, а это никак не норма.

[Ривин Алексей Евгеньевич]

Здравствуйте! Мои несогласия и вопросы по заданию №11.

1. почему режим DDD? Потому что так указано на странице "Выбор пациента" в графе режим? Но мы же оцениваем сам холтер.

Я не вижу ни одного эпизода желудочковой стимуляции, ни истинной, ни сливной, ни псевдосливной. Поэтому утверждать, что здесь точно режим стимуляции DDD я не могу.  Как и отрицать. 

Хотя именно DDD могу. Тут возможен DDDR, но не DDD. Есть эпизоды стимуляции предсердий с ЧСС 98 в мин. (в 12.34), 83 в мин. (в 20.04), и с другими ЧСС, больше базовой 55 в мин. 

Правильный ответ AAIR, исходя из имеющейся суточной записи ЭКГ. 

4. вообще не корректный вопрос....  "Вопрос 4. Находясь на странице оценки формы QRS комплекса выберите окно, наиболее наглядно показывающее, что стимуляция преимущественно появляется в момент работы алгоритма"

Какого алгоритма? Что именно имеется в виду? В среднем окне мы видим, когда появляется стимуляция, но в связи с чем мы можем увидеть собственно на ЭКГ, то есть в нижнем окне. 

5. ответ Нарушений в работе ЭКС нет противоречит первому ответу, что здесь алгоритм DDD. Если нет частотной адаптации, откуда стимуляция с ЧСС до 98 в мин.? 

Я вижу только предсердную стимуляцию, и периодически она мне не нравится - имеется гипосенсинг по предсердному каналу. Например, в 11.05, 12.34, 14.04, 08.04 имеются артефакты предсердной стимуляции на нисходящем отрезке синусовых Р, а это никак не норма.

 

 

Если посмотреть внимательно на эпизоды предсердной стимуляции ( в том числе и в 12:34 и в 14:04 и т.д.), то станет видно второй стимул внутри QRS комплексов, там часть комплексов предсердной стимуляции а часть псевдосливные. 

Если посмотреть на распределение псевдосливных комплексов в течение суток , не могу к сожалению прикрепить картинку, то хорошо видно периодичность, повторяемость этих эпизодов, что свидетельствует о появлении предсердной и двухкамерной стимуляции с псевдосливными комплексами исключительно во время работы алгоритма ЭКС (именно поэтому кстати и артефакты предсердной стимуляции на нисходящем колене волны Р, а не из-за гипосенсинга). Алгоритм отвечает за появление эпизодов стимуляции а не частотная адаптация .

[мис дис]

Если посмотреть внимательно на эпизоды предсердной стимуляции ( в том числе и в 12:34 и в 14:04 и т.д.), то станет видно второй стимул внутри QRS комплексов, там часть комплексов предсердной стимуляции а часть псевдосливные. 

Если посмотреть на распределение псевдосливных комплексов в течение суток , не могу к сожалению прикрепить картинку, то хорошо видно периодичность, повторяемость этих эпизодов, что свидетельствует о появлении предсердной и двухкамерной стимуляции с псевдосливными комплексами исключительно во время работы алгоритма ЭКС (именно поэтому кстати и артефакты предсердной стимуляции на нисходящем колене волны Р, а не из-за гипосенсинга). Алгоритм отвечает за появление эпизодов стимуляции а не частотная адаптация .

Спасибо за ответ. Все пересмотрела, согласна с вами полностью теперь)) Еще бы знать название алгоритма.... 

[мис дис]

Посмотрела второй холтер. Вопросов нет (что даже таки скучно))).

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Публикуем ответы на вопросы задания 12 / 6. Продолжение конкурса, посвященного юбилею Инкарта в следующем учебном году.

 

Вопрос 1. Широкий QRS-комплекс по типу блокады правой ножки п.Гиса, например, в 00:30:32, является:

1. Желудочковой экстрасистолой,
2. Наджелудочковой аберрантной экстрасистолой,
3. Транзиторной блокадой ножки п. Гиса.

Вопрос 2. Сколько всего у этого пациента желудочковых экстрсистол?

1. Более ста,
2. Только одна по типу блокады левой ножки п.Гиса,
3. Нет желудочковых экстрасистол.

Вопрос 3. На графике ширины QRS-комплекса представлены широкие комплексы до 160 мс. Это:

1. Ошибки измерения,
2. Нарушение внутрижелудочкового проведения,
3. Комплексы желудочкового происхождения.

Вопрос 4. Аритмия в 00:41:08 длительностью 11 с. является:

1. Пароксизмом предсердной тахикардии с нерегулярным атриовентрикулярным проведением,
2. Эпизодом фибрилляции-трепетания предсердий,
3. Реципрокной атриовентрикулярной тахикардией.

Вопрос 5. Сколько у этого больного зарегистрировано эпизодов фибрилляции-трепетания предсердий:

1. Восемь,
2. Два,
3. Нет фибрилляции предсердий.

Вопрос 6. Как бы Вы определили циркадный тип аритмий у этого пациента?

1. Дневной,
2. Ночной,
3. Неопределенный.

Вопрос 7. В ночное время наблюдается, например по графику ЧСС за 10с,  повышенная вариабельность ритма. Ее причина?

1. Повышение парасимпатических влияний на сердце,
2. Влияние нарушений ритма,
3. Влияние нарушений дыхания.

Вопрос 8. На графике смещения сегмента ST ночью отмечен эпизод элевации до 2 мм. Что это?

1. Позиционные изменения ST,
2. Стенокардия Принцметала,
3. Влияние помех.

Вопрос 9. В начале мониторирования (с 18:37:15) пациент приводил пробу с глубоким дыханием, которая привела к небольшим изменениям RR-интервалов (например, на графике RR на странице ЧСС). Как трактовать эту пробу?

1. Нормальная реакция на глубокое дыхание.
2. Малая вариабельность RR-интервалов свидетельствует о повышении симпатического тонуса.
3. Оценивать нельзя, так как у пациента есть аритмии.

Вопрос 10. В середине ночи (04:32) наблюдается подъем ЧСС до 92 в минуту. Это:

1. Связано с эпизодами фибрилляции предсердий,
2. Пациент вставал,
3. Фаза «быстрого сна».

Вопрос 11. Максимальный PQ-интервал почти 200 мс. Это АВ-блокада?

1. Нет, АВ-проведение в норме,
2. Есть некоторое замедление АВ-проведения, но не до уровня АВ-блокады,
3. Да, это АВ-блокада.

Вопрос 12. Есть ли у пациента нарушения дыхания?

1. Да, синдром апноэ сна средней степени,
2. Да, синдром апноэ сна легкой степени,
3. Нет, единичные апноэ м.б. и у здоровых.

Вопрос 13. Какой характер нарушений дыхания?

1. Обструктивный,
2. Центральный,
3. Оценка невозможна.

Вопрос 14. Нарушения дыхания у пациента не всю ночь – возникают периодами по 20-50 минут. С чем связано их появление?

1. С положением тела,
2. С уровнем брадикардии,
3. Появляются после движений, т.е. в периоды засыпания.

Вопрос 15. Связаны ли нарушения ритма с нарушениями дыхания?

1. Оценка невозможна из-за небольшого числа аритмий,
2. Есть четкая связь остановок дыхания и аритмий,
3. Нет четкой связи аритмий и апноэ, за исключением того, что они наблюдаются ночью.

Вопрос 16. Измерение 27 с выраженным повышением систолического АД – это:

1. Подъем АД в ответ на нагрузку,
2. Подъем АД вне нагрузки, возможно, в связи с эмоциями,
3. Ошибка измерения АД.

Вопрос 17. В ночное время наблюдаются цифры АД более 160\90 мм.рт.ст. (например, измерения 71 и 73). Это:

1. Истинная ночная гипертензия,
2. Это ошибки изменения АД,
3. Эти измерения сделаны в периоды просыпания.

Вопрос 18. Есть ли связь повышенного АД с нарушениями дыхания?

1. Довольно четкая – во время апноэ АД выше,
2. Можно предположить, так как уровень гипертензии ночью выше.
3. Нет зависимости АД от наличия апноэ.

[М.М.Медведев]

Победители конкурса по расшифровке данных холтеровского мониторирования

Первое место: Сарбаш Иван Васильевич

Второе место: Маслов Евгений Владимирович, Тихановская Любовь Михайловна

Третье место: Славкина Дарья Владимировна, Евдокимова Ольга Михайловна

[dom31]

Прошу прощения у уважаемого Алексея Евгеньевича, но позволю себе не согласиться с ответом на 3 вопрос. Попробую аргументировать с помощью простых измерений и расчетов: расстояние от желудочковой экстрасистолы до не проведенного з.Р составляет около 500 мсек (точно сказать не можем, поскольку не знаем в какой точно момент она была детектирована стимулятором), для определения интервала максимальной частоты к этому интервалу надо добавить интервал А-В задержки, а он у нас не маленький - стимулированная 220 мсек, детектированную обычно программируют меньше, в нашем примере около 200 мсек (опять же точно по поверхностной ЭКГ сказать не можем). В итоге получается, что интервал максимальной частоты не может быть меньше 700 мсек, а следовательно максимальная разрешенная частота: 60000/700=85 в 1 мин. Совершенно невозможно себе представить, чтобы кто-то так запрограммировал стимулятор, но даже если мы это допустим, как тогда объяснить фрагмент этого же монитора в 21:31:34, на котором после стимулированного комплекса регистрируется ранняя предсердная экстрасистола, з.Р которой наслаивается на Т с интервалом около 348 мсек, прекрасно детектируется и проводится стимулятором. Расстояние между стимулированными комплексами составляет 548 мсек и соответствует частоте 110 в 1 мин. Следовательно максимальная разрешенная частота никак не меньше 110 в 1 мин. Конечно же это и не работа алгоритма минимизации желудочковой стимуляции (хотя я лично щелкнула туда галку, поскольку не знала, что выбрать из на мой взгляд 4 неправильных ответов), поскольку  MVP предусматривает переключение режимов, а у нас вообще нет изолированной предсердной стимуляции. Гипосенсинг и гиперсенсинг комментировать не буду, все и так понятно. Предложу свой ответ: на мой взгляд, если я не ошибаюсь, нам представлен красивый пример работы алгоритма PVC Respons - ответ стимулятора на желудочковую экстрасистолу, суть которого в том, что когда ЭКС определяет какое-то собственное событие как преждевременное желудочковое, он удлиняет PVARP, чтобы "затащить" в длинный рефрактерный период возможный ретроградный з.Р при длинном вентрикуло-атриальном проведении и таким образом предотвратить пейсмекерную тахикардию. При этом он прекрасно "видит" этот Р, но не реализует его, а поэтому сглаживает ритм: за каждым таким не проведенным з. Р мы видим укорочение А-В задержки в первом цикле до 80 мсек (рискну даже предположить, что мы имеем дело с ЭКС фирмы Медтроник). Это объясняет и то, что все собственные з.Р, интервал до которых от желудочковой экстрасистолы больше удлиненного рефрактерного периода проводятся с обычной А-В задержкой. У С. Барольда есть термин "функциональный гипосенсинг", у нас им не пользуются, но он объединяет подобные состояния и разумеется не имеет никакого отношения к истинному, поскольку отражает не нарушение работы стимулятора, а абсолютно правильную работу его алгоритмов.

Очень развёрнутый, умный ответ. Но я только начинаю работать с мониторами с ЭКС, и я всё таки не поняла - почему это не может быть гипосенингом по предсердному электроду?